即便是在吸烟与癌症之关系的争论已经平息之后，一个重要的悖论仍未得到解决。20世纪60年代中期，雅各布·耶鲁沙米指出，如果婴儿碰巧存在出生时体重不足的问题，那么其母亲在怀孕期间吸烟似乎反而有益于新生儿的健康。这个被称作“出生体重悖论”的难题与当时有关吸烟的医学新共识相悖，直到2006年，耶鲁沙米的论文发表后的40多年，这一悖论才得到了一个令人满意的解释。我确信，解决这个难题之所以花了这么长时间，是因为在1960年至1990年这个时期，科学界缺乏因果论的语言。
1959年，耶鲁沙米开展了一项长期的公共卫生研究，收集了旧金山湾区超过1.5万名儿童的产前和产后数据。这些数据包括其母亲的吸烟习惯，以及婴儿出生后第一个月的体重和死亡率。
研究表明，吸烟母亲的婴儿其出生时的平均体重比不吸烟的母亲的婴儿轻，一个很自然的推断是，出生体重偏低将导致存活率下降。事实上，一项关于低出生体重婴儿（定义为出生时的体重不足5.5磅 [2] 的婴儿）的全国性研究表明，这些婴儿的死亡率比正常出生体重婴儿高出20倍。因此，流行病学家提出了一个假设的因果关系链：吸烟→低出生体重→婴儿死亡率。
而耶鲁沙米在数据中发现的另一个事实完全超出了包括他本人在内的所有人的预料。的确，吸烟母亲的婴儿平均比不吸烟母亲的婴儿轻7盎司 [3] 。然而，吸烟母亲的低出生体重婴儿的存活率要比不吸烟母亲的婴儿高。这就好像母亲的吸烟习惯真的具有某种保护作用一样。
假如费舍尔发现了这个事实，他很可能会大声宣布这正显示了吸烟的好处之一。而耶鲁沙米的可贵之处就在于他没有这么做，而是更谨慎地总结道：“这一矛盾的发现对以往的结论提出了质疑，它驳斥了这样的主张，即母亲的吸烟行为是干扰胎儿宫内发育的外因。”简言之，从吸烟到婴儿死亡率的因果路径是不存在的。
现代流行病学家认为耶鲁沙米是错的。大多数人认为母亲吸烟确实会增加婴儿死亡率，其原因包括吸烟会妨碍胎盘的氧气传输等。但是我们怎样才能让这个假设和数据协调一致呢？
统计学家和流行病学家坚持用概率术语来分析这个悖论，并将其看作出生体重所特有的一种异常现象。事实证明，异常的出现只与对撞偏倚有关，而与出生体重无关。从这个角度来看，这个难题并非自相矛盾，反而颇具启发性。
事实上，只要我们在原来的因果路径“吸烟→出生体重→婴儿死亡率”之上再增加一点儿要素，耶鲁沙米的数据就完全符合更新后的模型了。对于婴儿来说，吸烟很可能仍然是有害的，因为它会导致婴儿出生体重偏低，但低出生体重本身还有一些其他的先决条件，如严重或致命的遗传畸形或先天缺陷，这些因素危害更大。对于某个低出生体重婴儿来说，其出生体重偏低有两种可能的解释：他可能有一个吸烟的母亲，或者，他可能受到了某个其他因素的影响。如果我们发现这个婴儿的母亲是吸烟者，则根据“辩解”效应，该因素就有力地解释了婴儿的低出生体重，从而减少了先天缺陷或其他因素存在的可能性。但是，如果婴儿的母亲不吸烟，那么我们就有更充分的理由说明，婴儿出生体重偏低的原因是遗传畸形，而根据这一结论，这名婴儿的预后诊断就会更糟。
和以前一样，因果图能让一切都变得更加清晰。在吸收了上述这一新的假设之后，更新后的因果图就如图5.4所示。我们可以看到，出生体重悖论是对撞偏倚的一个完美的例子。对撞因子是“出生体重”。只观察低出生体重的婴儿，就相当于是在控制对撞因子，从而也就打开了“（母亲）吸烟”和“婴儿死亡率”之间的后门路径，吸烟→出生体重←出生缺陷→婴儿死亡率。这条路径是非因果的，因为其中一个箭头指错了方向。这一路径导致了“吸烟”和“婴儿死亡率”之间的伪相关，造成对于实际（直接）的因果效应，吸烟→婴儿死亡率的估计存在偏倚。事实上，其带来的估计偏倚很大，以致吸烟看起来似乎从有害变成了有益。
因果图的美就在于它们让偏倚的源头变得显而易见。而正因为缺少因果图，流行病学家为这一悖论争论了40年。事实上，他们直至今天仍在讨论这个问题，《国际流行病学杂志》（International Journal of Epidemiology）就于2014年10月刊载了有关这个话题的几篇文章。其中哈佛大学泰勒·范德维尔的文章为这一悖论给出了一个完美的解释，其中就包含一张如图5.4所示的图示。
图5.4 出生体重悖论因果图
当然，这张图可能过于简单了，无法捕捉到母亲吸烟、出生体重和婴儿死亡率背后的完整故事。但无论如何，对撞偏倚的存在都是肯定的。在此例中，偏倚之所以被发现是因为受其影响得出的表面结论太不可信了。由此我们也可以想象，如果有偏倚的结论与已有理论不存在冲突，将有多少对撞偏倚无法被发现。
