下面回到杜拉对她父亲谎称患病的指责上来。显然，这一指责所对应的不仅仅是她对自己早年患病的自责，也是她对目前状态的自责。对于这些，医生往往要根据分析中的蛛丝马迹，对真实的情况进行猜测和填补。我有责任告诉她，目前她的健康问题正是心理动机引起的，就像K夫人患病的动机一样。这一点，杜拉自己也清楚。她明显希望通过患病来达成某种目的。这个目的也许是让父亲离开K夫人。但这一目的无法通过乞求或争辩实现，也许她想通过恐吓父亲（她写的诀别信）或唤起他的怜悯（她多次晕倒）来实现。也许一切只是徒劳，但至少她对他实施了报复。她非常清楚父亲对她的感情有多深。只要一问起女儿的病情，父亲便双眼发红。我非常肯定，只要父亲答应愿意为了她的健康放弃K夫人，她就会立即康复。但我并不希望她父亲真的这么做。因为如此一来，杜拉就会认为自己拥有一张王牌，日后只要一病，所有问题就都能迎刃而解。但如果父亲不让步，我想她就不会那么容易痊愈了。
我将不赘述这一结论的正确性，而只对患病动机（motive of illness）在癔症中发挥的作用进行概括性说明。患病动机这一概念与患病可能性（a potentiality for illness）——即形成病症材料的概念有着明显的不同。动机对病症的形成没有帮助，在患病之初也不会出现。它们只是疾病的附属品，直到疾病完全形成了以后才会显现。 [26] 在每一个病例中，只要疾病真的出现，并且持续了相当长的时间，便可以确定疾病动机。病症起初进入患者的精神世界时，犹如一位不速之客，受到整个精神世界的抵制。这也是它为何会如此轻易地随着时间流逝而自动消失的原因。起初，患者并未意识到它有什么实际用处，但它很快便能给患者带来好处。因此，病人常常在潜意识中，不由自主地利用“生病”来获取某种便利。如此一来，病症即拥有一种附带作用，因此在病人的精神生活中，病人对症状采取宽容和保护的态度。任何想让患者康复的人都会惊讶于其受到的强大抵御力。也就是说，患者去除疾病的决心并没有看起来那么彻底和认真。 [27] 我们来想象一下，一个工人，比如说砌砖工从房顶摔下来，瘸了，如今在街角以乞讨为生。让我们再想象一下，如果一个奇迹制造者走过来，答应治好工人的腿，让他能够走路。我想，我们应该很难从那个瘸腿工人的脸上看到幸福的表情。因为在他受伤那一刻，他必然认为自己再也无法工作，得靠救济度日是件非常不幸的事。但从那以后，却是让他失去工作的瘸腿成为了他的经济来源：他以残疾为生。如果把他的残疾夺走，他将彻底绝望。因为他早已忘记了自己以前的生计，早已失去了从前的谋生本领：他已经习惯了懒惰，也许还习惯了买醉。
甚至在童年的时候，患病动机就已经初露端倪了。小孩子不愿意和兄弟姐妹分享父母的爱，她发现，每当她患病时，父母因为担心便把所有的爱都倾注于她。于是，她找到了一种吸引父母之爱的方法，一旦有可支配的心理素材用于制造疾病，她便立即使用。这样的小女孩长大以后，在面对一个不体贴的丈夫，常压制她的意愿，无情地强迫她工作，却不对她付出感情、金钱时，患病就成了她维持自己地位的唯一武器，让她以此得到渴望已久的照顾，让丈夫为她花钱、体贴她。而她健康时，丈夫是绝对不会这么做的。在她康复以后，丈夫也不得不继续关心她，否则她的病又会复发。她的病怎么看都是客观真实、不由人控制的——但为她治疗的医生则非常清楚实情。因此，她不会受到良心的谴责，因为早在儿时她就知道这个方法很有效。
然而，这类病一般是蓄意而为，通常针对某人而发，并随着该人的离去而消失。对癔症特质最笼统普遍的观点——就像从未受过教育的亲戚或护士那里听来的——在一定意义上是正确的。确实，当屋子着火时，瘫痪或长年卧病在床的女人会一跃而起；当孩子病得很严重或家中遭受灾难时，被宠坏的妻子会忘掉自己平时的病痛。这种说法无可厚非，但有一点：他们忽略了意识和潜意识之间的心理学区别，因此这种说法对孩子可能适用，对大人则不然。这就是为何对患者说这“只是意志力的问题”，以及所有的鼓励、痛骂都无效的原因。首先，必须通过迂回的分析法让患者相信自己有患病的动机。
每一种癔症疗法在分析患病动机方面都存在着弱点。心理分析法大致也是如此，但比其他方法略胜一筹：其无需考虑患者的体格或病原体，只要去除患病动机，患者就能暂时甚至永久痊愈。如果我们能够更深入地探索患者心中隐藏的秘密，就不会有那么多神奇治愈或症状突然消失的癔症病例记录在案了。这类病例主要产生于以下三种情况：一是患者吐露秘密的时机已过；二是患者对其他人的顾虑已消除；三是受外来事件的影响，整个情况发生了根本改变——病症至此已展示出最难治愈的一面，却在一个外因打击下完全消失了。表面上看，病症似乎是自然消失了，但实际上却是依附在患者生活中的最强大的患病动机被解除所致。
在所有完整的病例中，我们都能看到令患者患病的动机。但有一些动机纯粹是内在的——例如自我惩罚，即后悔和自责。相较于那些暗含外在目的的疾病，这类疾病更容易治疗。在杜拉的病例中，她患病的目的很明显是要触动父亲的心，让他离开K夫人。
父亲认为，湖边那段遭遇是杜拉幻想出来的，这是令杜拉最难过的事。这种指责令她痛苦欲绝。许久以来，我一直非常疑惑，在她强烈否认这种指责的背后所隐藏的自责是什么。我认为，这背后应该另有隐情，因为莫须有的指责不可能带来如此长久的愤慨。另外，杜拉的故事在各方面一定都能找到事实的对应面。她一发现K先生的企图，没等他把话说完，就扇了他一个耳光，然后匆匆离开。在她离开后，K先生对于她的行为一定和我们一样感到不解。因为长久以来，他一定得到过她不少的暗示，对她的情感应该是有把握的。在讨论杜拉的第二个梦时，我们将解开这一谜团，同时也将揭露她一直隐藏着的自责是什么。
杜拉总是不厌其烦地重复着对父亲的抱怨，并且咳嗽不止，我不得不考虑，她的病症或许与她父亲有关。但除此之外，我到目前为止对其病症所做的解释，仍然不能自圆其说。根据一项我反复验证过的原则——虽然我还不敢把它作为普遍原则——病症是性幻想的表现或实现。也就是说，病症是一种性暗示，或者说，至少有一层含义是性幻想的表现，但其他层含义则无此限定。任何从事心理分析工作的人很快便会发现，病症具有多层含义，而且同时代表了多个潜意识精神作用过程。我还要补充一句，据我推测，单一的潜意识精神作用过程或幻想，并不足以产生一种病症。
很快，我便有机会利用一种猜想的性状态来解释杜拉的神经性咳嗽。杜拉一再强调，K夫人只爱她父亲，因为他是“有钱人”。而她使用的表达方式的种种细节（和其他纯技巧的分析一样，我暂不赘述）让我发现，这句话背后隐藏着相反的意思。也就是说，就性的层面上来解释，她认为父亲“不是有钱人”。——即她的父亲，身为一个男人，却患上了性无能。杜拉根据自己所知道的知识肯定了这种解释。但我要指出其矛盾所在：一方面，杜拉始终坚称父亲和K夫人明显是恋人关系；另一方面，她坚持认为父亲性无能，或者说，无力维系那样的恋情。而她的回答说明，她无需承认这种矛盾。她说，她非常清楚，获得性满足的方法不止一种（但她这方面知识的源头又无迹可循）。我进一步追问她，她是否指除了性器官外，还能用别的器官达到性交目的。她的回答是肯定的。我继续说道，她所指的器官一定就是她在此病症中所模仿的——喉咙和口腔。杜拉肯定不能完全明白这种事。但以下结论是无可否认的，即她每次喉咙痒而间歇性地咳嗽时，脑中全是情侣进行口交的画面。在默认了这一解释后不久，她咳嗽的症状就消失了——这与我的看法非常一致。但我不希望过于强调这点，因为过去她咳嗽的症状也常常会自动消失。
这一短小的分析也许会引起医学界读者的质疑，除此之外，还可能令他们感到震惊和恐惧。下面，我将深入研究他们的这两种反应，看看是否合理。他们之所以震惊，很可能是因为我竟敢和一个年轻女孩——或者说，和任何一个仍然具有性活力的女人讨论如此敏感、尴尬的话题。他们之所以恐惧无疑是因为一个缺乏性经验的少女竟然如此了解而且满脑子都想着这种事。对于这两种感受，我建议他们应该冷静和理智些。无论对这个病例或是其他病例，都无需动怒。其实，只要一个男人做到如下两点，那么无论他与女孩或女人讨论何种性问题，都不会对她们造成伤害，也不应该遭受质疑：首先，他应该采取一种独特的交谈方式；其次，他要让她们相信，讨论这种问题是不可避免的。就像妇科医生处于相同的情况时，会毫不犹豫地让患者露出身体的任何部位。讨论这类问题最好的方法是直截了当。整个社会对这类问题的观念便是认为其很淫秽，而女人也完全习惯了这种观念，因此这个方法能够在最大程度上远离淫秽感。我用学术名称来称呼这些器官及其作用过程，如果患者不了解这些名称，那么我会告诉她。我确实听说过某些人——无论医生还是外行人——认为出现这类谈话的治疗非常龌龊。他们似乎嫉妒我或我的患者在这种治疗中所获得的快感——固有的观念令他们这么认为。我太熟悉这类人的德性，因此不会被他们激怒。我尽量避免写出讥讽他们的话。但有一件事我必须提一下，一位起初不太愿意开口谈论性话题的患者，在经过我一段时间的治疗后，我非常满意地听到她说：“你治疗时和我的交谈，怎么比X先生得体那么多呢？”
除非相信谈论性话题是不可避免的，或者愿意凭经验说服自己，否则，没有人能够胜任癔症治疗工作。正确的态度应该是“不入虎穴，焉得虎子”。患者本人很容易被说服，在治疗中，也有许多机会让他们信服。在谈论一些正常或变态的性生活时，没有必要感到良心不安。除了要谨慎一些以外，我们要做的就是把潜意识意念翻译为意识意念。毕竟，整体治疗效果基于我们的一项认识：即潜意识意念的影响力比意识意念的影响力更为强烈，而且前者不受约束，因此比后者更具危害性。对一个没有经验的少女来说，绝不会有令其堕落的危险。因为任何没有性知识的大脑——甚至在潜意识中也没有——绝对不会产生癔症；只要出现癔症，就不可能再有父母和老师们常说的“单纯思想”了。我可以非常满意地说，这一结论对于无论10岁、12岁或是14岁的男孩或女孩，一概适用。
至于第二种情绪反应的矛头，并非指向我，而是指向我的患者——假设我对她的观点都是正确的——认为她变态性的幻想是恐怖的。我要强调的是，医务工作者不应该放任自己对患者进行如此激烈的指责。而且我认为，一个医生在撰写有关性变态的论著时，没必要抓紧一切机会在文中抒发自己的厌恶情绪。我们面对的是客观事实，要慢慢习惯它，把个人的喜恶抛开。我们必须冷静地谈论性变态——例如，性功能超越相关的身体部位或性对象选择的正常情形。我们每一个人的性生活多少都有一点超越——有时在这个方向，有时在那个方向——超越正常标准所规定的狭窄范围。性变态就其情感层面来说，既不野蛮也不堕落。这是由孩童期性倾向未分化时的“种子”发育而来的，并由于受到抑制或被转化为更高级的无性目标——被“升华”成为完成无数文化成就的动力源。因此，当一个人“变成”一个明显的性变态时，我们说他“依旧”是一个性变态更为恰当。因为他只是把一个“发育受阻”的阶段表现了出来。所有的心理症患者都有强烈的性变态倾向，这种倾向曾在其发育过程中受阻，被迫进入了潜意识层面。结果，他们的潜意识幻想内容与书上记录的性变态行为完全一致——即便他们没有读过克拉夫特·埃宾（Krafft-Ebing）的《性心理疾病》（Psychopathia Sexualis）。该书认为，思想单纯的人更有性变态倾向。心理疾病可以说是性变态的“负效应”。神经症患者的性构成在包括遗传因素和生活偶发事件的影响下，会阻碍正常的性发展。正如河水被河床的障碍物阻挡以后，会流回到原本看似已经干涸的河道中。引起癔症的病源不仅会从被抑制的正常性生活中，而且会从潜意识的性变态行为中获得力量。 [28]
除了撰写性变态这一课题的医学专家外，所有人都清楚，不那么令人抗拒的性变态行为在整个人类社会中被广泛接受。或者应该这么说，这些医学专家并非不知道，只是在他们提笔时有意遗忘罢了。因此，无怪乎这个患癔症的19岁女孩听说过这种性交方式（吮吸男性性器官），并且有过这类潜意识幻想，还通过喉咙疼痛、咳嗽的症状表现出来。即使她没有受到任何外界的启发，也不足为奇——其他患者确实也出现过这种情况。在杜拉的病例中，有一个值得注意的事实，为创造与性变态行为相一致的幻想，她早已提供了身体上的先决条件。杜拉非常清楚地记得，自己儿时总是吮吸拇指。她的父亲也记得，她在四岁还是五岁时，才戒除这个习惯。杜拉自己清晰地记得小时候的一幕：她坐在角落里，边吮吸自己左手的拇指，边用右手拽静静坐在她身旁的哥哥的耳朵。在此，我们可以看到一个通过吮吸完成自慰的典型例子。其他一些精神衰弱患者或癔症患者也出现过这类情形。对于这种奇怪习惯的源头，我的一个患者给了我一点启示。有位年轻女士一直戒不掉吮吸的习惯。据她所说，她记得自己大约一岁半的时候，边吮吸奶妈的乳房，边有节奏地拉扯奶妈的耳垂。嘴部及口腔的黏膜被视为最初期的“性欲带”（erotogenic zone）。我想，对于这一点，毫无争议。因为在最平常的接吻中，就具有这一最初期的含义。这一性欲带的高度活跃性，决定了继发的身体配合因素的存在，即起始于唇部的黏膜道。因此，一旦合适的性对象——男性性器官被女性熟识之后，口腔带再度被刺激的情况便会出现，该区域的性特质便被保留了下来。于是，此时的性对象阴茎，代替了原来的对象乳房或者本就是其替代品的手指，从而得到了儿时已经得到过的满足感。可见，吮吸阴茎这一极为恶心和变态的幻想，有着最纯洁无邪的源头，是被描述为吮吸母亲或奶妈乳房的早期印象——一种见到被哺乳的孩子时就会复苏的印象的新版本。通常，奶牛的乳房最容易让人想起介于乳房和阴茎之间的形象。
我们对杜拉的喉咙病症所做的解释还可进一步说明。也许有人会问，杜拉幻想的这种性状态如何与她其余症状的解释统一起来呢？我们之前所做的解释认为，杜拉病症的出现或消失，反映了她所爱男人的出现或离去。再考虑男人妻子的行为，我们分析杜拉的想法是：“如果我是他的妻子，我会用完全不一样的方式爱他。我会在他离开时生病（因为思念），在他归来时康复（因为高兴）。”对于这一问题，我必须说明，根据以往我治疗癔症的经验，病症的各种不同含义无需相互统一。也就是说，所有含义无需连贯成整体，只要引起不同幻想的各类主题能够构成一个整体即可。而且在本病例中，要实现第一种统一也并非不可能：其中一种含义和咳嗽更为相关；另一种含义则和失音以及发病周期相关。进一步的研究将揭露更多与该病细节相关的精神元素。我们已经知道，一个症状通常能够“同时”有规律地与数个含义相呼应。现在要进一步说明的是，一个病症能够“依次”表达数个含义。一个累积多年的病症，其含义或者主要含义会发生改变，或者含义的主导角色会发生轮换。这就好像神经症特质中的守旧性，其保证了一个症状一旦形成，就尽可能地被保留，即便背后的潜意识思想已失去了原有的含义。另外，要教条式地解释这种病症的保留倾向并不困难，但产生这类病症非常困难。要把一个纯粹的心理刺激转化为物理形式——我称这一过程为“转化”——需要许多有利条件共同作用。转化所必需的身体配合因素非常难得，因此，潜意识刺激才会尽可能利用已经存在的释放渠道，把内在的冲动释放出来。而相较于在需要释放的新意念和无需再释放的旧意念之间建立联想路径，创造新的转化方式要困难得多。由新刺激源所产生的内在冲动途经这些路径，再回到旧的释放渠道——在病症中释放。换言之，就是新酒入旧瓶。可见，癔症的身体因素似乎较为稳定，较难被取代。而心理因素则较为多变，更易于被取代。但我们不应该通过这一对比来判断两者的意义孰轻孰重。因为从心理治疗的观点看，心理因素必然具有更重要的意义。
