尽管有冲突，神经症患者有时也可以从自己喜欢的事情中获得满足。但是，他的快乐依赖于太多条件，所以不可能经常出现。比如，只有独自一人，或者与他人共享，或者他占于主导地位，或者所有人都赞成他时，他才能感到快乐。由于让他快乐的条件经常是相互矛盾的，所以他获得快乐的机会又被进一步限定了。比如，某个人也许愿意让另一个人做领导，但同时又耿耿于怀。又比如，某位女性也许为她丈夫的成功感到自豪，但同时又因此嫉妒他；她也许很愿意办一次聚会，但因为她是个完美主义者，所以在聚会开始前，准备工作就已经让她精疲力竭了。就算神经症患者真的找到了暂时的快乐，这种快乐也很容易被他的各种弱点和恐惧所干扰。
此外，日常生活中经常发生的小意外在神经症患者看来也成了大灾难。任何微小的失败都会让他陷入抑郁之中，因为失败证明了他没有价值，即使失败是他无法控制的。他人的任何评价都会让他焦虑和担忧，即使这些评价毫无恶意。结果，他变得更加不快乐、不满足。
这种情况本来已经够糟糕了，却还要受另一个因素的影响而恶化。只要还有希望，人们显然可以承受巨大的痛苦，但是，神经症冲突的相互纠缠不可避免地会使患者产生一定程度的绝望，纠缠越严重，绝望就越深。它也许埋藏在患者的内心深处。从表面上看，患者也许一心按照想象和计划行动，他以为这样就会让事情朝着好的方向发展：男性患者会想，只要他结了婚，就会有一个妻子，有一栋大一些的房子，有一位不同的上司；女性患者会想，如果她是男人，再年轻或者年老一点儿，再高一点儿或者不这么高，那么所有的事情都会不一样。有时候，某些令他们不安的因素的消失确实会给他们带来一定的帮助，但更多时候，这些期望不过是将他们内心的矛盾外化了，因此必然会让他们失望。神经症患者期望外界的变化能够让这个世界变得更美好，但是，他们必然会带着自己和自己的神经症一起进入每一个新的环境。
依赖外部因素所建立的希望在年轻人中更为常见，这也是为什么对年轻患者进行分析比预想中要难得多的一部分原因。随着年龄的增长和希望的接连破灭，他们会更愿意从自己身上找出不幸的原因。
即使绝望是无意识的，它的存在和强度还是可以从患者的各种症状当中推断出来。在患者的生活史中，一些经历可能表明他对失望的反应强烈而且持久，远超出经历本身的影响程度。因此，一个人会陷入彻底的绝望，可能是因为青少年时期的单相思、朋友的背叛、以不正当理由被辞退和考试落榜等。当然，我们首先会去探究这种强烈反应背后的特殊原因，但是除了这些特殊原因之外，我们通常会发现，这些不幸的经历会引发更深的绝望。同样，无论是否采取实际行动，一心想着死亡或者随时想自杀，都表明患者具有普遍的绝望，即使他们表面上很乐观。不管是出现在分析过程中还是平时，一种轻浮、拒绝严肃对待任何事情的态度都是绝望的另一种表现。在困难面前很容易失去勇气也是绝望的一种表现。弗洛伊德归为负面分析反应（negative therapeutic reaction）的大部分特质都属于此类。通过解决问题而获得新领悟的过程虽然可能很痛苦，但可能为患者提供一个出路，当然也可能会让患者灰心，并且不愿意去面对修通一个新问题的艰难。有时候，虽然这看起来好像是因为患者不相信自己有能力去克服那种困难，但实际上，是患者不相信他能从中获益。在这些情况下，他自然会抱怨那些领悟只会伤害或者吓到他，并因此讨厌分析师让他感到不安。另外，一心想着预见或者预言未来也是绝望的一种表现。虽然表面上看这似乎是对生活的一般性焦虑，害怕遇到不幸，害怕犯错误，但我们不难观察到，患者总是对未来抱有悲观主义的态度。就像希腊神话中的预言女神卡珊德拉（Cassandra）一样，许多神经症患者预见的大多数是坏事，极少有好事。这种对生活中的黑暗面而不是光明面的关注提醒我们注意，患者可能隐藏着深深的绝望，不管他的行为表现有多理智。最后一种绝望的表现是慢性抑郁，它可以隐藏得很深，以至于让人不觉得它是抑郁。受它所苦的人也许生活得还不错，他们可以很快乐，也可以与其他人共度美好时光，但是，他们在早上却要花几个小时的时间起床，因为他们要鼓起勇气，才能重新面对生活。生活是一种永恒的负担，对此，他们几乎见怪不怪了，所以很少抱怨，但是，他们永远都处于一种郁郁寡欢的状态。
虽然引起绝望的原因总是无意识的，但是绝望本身在某种程度上是有意识的。患者可能有一种宿命感；或者对生活采取一种逆来顺受的态度，不指望任何好事发生，只是觉得必须忍受；或者可能用哲学理论来安慰自己，说生活本质上是悲剧的，只有傻子才不知道人的命运是无法改变的。
分析师在与这种患者初次会面时就会感觉到他的绝望。患者不愿意做出哪怕一点点牺牲，不愿意有一点点不方便，不愿意冒一点点风险，因此，他可能给人一种过于任性的印象。但事实上，如果他不指望从牺牲中获得什么的话，自然觉得没有任何必要做出牺牲。在平时的生活中，也可以看到他类似的态度。他一直处于完全无法让他满意的环境中，但其实他只要付出一点儿努力，拿出一点儿积极性，这种不满意就可以得到改善，可绝望已经使他无法行动，在他那里，一点点困难都成了无法克服的障碍。
有时候，一句无心的话就会让这种情况“浮出水面”。当分析师说某个问题还没解决，需要再努力一下时，患者可能会回答说，“你难道不认为这是没有希望的事情吗？”当逐渐意识到自己的绝望时，他通常认为责任并不在自己身上，他很可能会归咎于各种外部因素，从他的工作、婚姻到政治形势，但不包括任何具体或者暂时的环境因素。他感到绝望，觉得自己会一直一事无成，或者永远无法得到幸福和自由。他觉得自己被永远排斥在那些会让他的生活富有意义的事情之外。
也许索伦·克尔凯郭尔已经给出了最为深刻的答案。他在《致死的疾病》（The Sickness unto Death）一书中说，所有的绝望从根本上说都是因为人无法成为我们自己而产生的。各个时代的哲学家都在强调成为我们自己的重要性，还有无法实现这一点时的绝望。这也是禅宗著作的一个基本主题。在现代学者中，我仅引用约翰·麦克马雷（John Macmurray）的话：“还有比完完全全成为我们自己更重要的事情吗？”
绝望是未解决的冲突的最终产物，它最深的根源在于患者放弃了让自己的人格不被分裂的希望。多种神经症都会导致这种状况的出现。患者最基本的感觉是自己像笼中之鸟，深陷在冲突之中无法逃脱。所以，他们做了很多解决冲突的尝试，可这些尝试不仅以失败告终，还让他们与自身更加疏离，而且重复的经历也加剧了他们的绝望。患者的尝试从未取得成功，或者是因为他们的精力一次又一次地分散在过多的方面，又或者是因为每进行一次创造性工作就会遇到困难，从而阻碍了他们的努力。甚至连恋爱、婚姻和友谊都出现了这样的状况，它们一个接一个地失败了。一次又一次的失败让患者灰心丧气，就像实验用的小白鼠们，它们看见笼子门外有食物，可跳了好多次都吃不到，除非它们发现被笼子门挡住了。
此外，患者还承受着另一种绝望，那就是无法达到理想化意象而产生的绝望。很难讲，这是不是引起绝望的最重要的原因，但毫无疑问的是，在分析中，当患者逐渐意识到自己离想象中的完美形象有相当大的差距时，他的绝望就会很明显地表现出来。这时的绝望，不仅是因为无法达到那些幻想的高度，更是因为这种绝望让他极度自卑，让他预感自己无法获得任何想要的东西，不管是爱情还是工作。
最后，还有一个使患者感到绝望的原因，那就是患者将重心从自己身上转向了外部，所以他失去了生活的原动力，这样做的后果就是，他失去了自信，失去了作为健全的人所具有的信念，他开始自暴自弃。这种态度虽然容易被人忽略，但它产生的后果却很严重，足以被称为精神的死亡。正如索伦·克尔凯郭尔所说：“虽然他很绝望……但是他可能……有能力继续生活下去——作为一个人——至少看起来如此，让自己一直忙碌、结婚、生子、赢得荣誉和尊重。也许没有人会注意到，在深层的意义上，他缺乏自我。像这样的小事，世人并不为之烦恼，因为自我是世人最不会过问的事情。对于一个人来说，世间最危险的事情就是让他知道他有自我，而所有危险中最大的危险就是一个人自我的丧失。它可能无声无息地发生，好像什么都没有发生过；相反，任何其他的损失，不管是一只胳膊、一条腿，还是五美元、一位妻子等，倒是会引起很大的动静。”
根据我的观察经验，我认识到，绝望是个经常被分析师忽略的问题，因此也没有得到恰当的处理。我的一些同事被患者的绝望所“传染”，自己也变得绝望，这是因为他们即使意识到了绝望，也没有将它当作一个问题。这种态度对分析工作的影响肯定是灾难性的，因为不管分析师的医术有多高明，或者付出的努力有多大，患者还是觉得分析师已经放弃了对他的治疗。在平时的生活中也会出现类似的情况。比如任何人，如果不相信同伴有潜力，那么他是无法成为其真正的朋友或者同伴的。
有时候，我的同事又会犯相反的错误，那就是对患者的绝望不够当真。他们认为患者需要鼓励，于是就给他们鼓励。这样做是值得称赞的，但是还不够。当分析师这样做时，患者即使会感激分析师的好意，但仍然会生气，因为在内心深处他知道，他的绝望并非只是一种可以用善意的鼓励消除掉的存在。
为了抓住问题的关键并且直接处理它，我们有必要首先从以上提及的间接表现中识别出病人的绝望及其绝望的程度。然后，我们必须理解，他的绝望完全是由他内心的纠结所引起的。分析师必须意识到这一点，并且向患者清楚地说明，只有当现状持续并且他认为无法改变的时候，其神经症才是无可救药的。这个问题可以用契诃夫的喜剧《樱桃园》（Cherry Orchard）中的一幕来说明。一个面临破产的家庭，一想到要离开他们心爱的樱桃园时，就会感到伤心和绝望。他们聘请的顾问提出了一个很好的建议，那就是在庄园上盖一些供出租的小房子。迂腐守旧的观念让他们无法接受这个建议，所以他们一直陷于伤心和绝望中而别无他法。就像根本没听过这个建议一样，他们绝望地问，难道真的没有人能够帮助他们吗？假如他们的顾问是一位分析师，他会说：“这种情况当然很困难，但是真正让你们绝望的是你们自己对它的态度。如果你们愿意考虑改变自己对生活的要求，就没有必要再感到绝望了。”
是否相信患者真的可以改变，是否相信他能够解决自己的冲突，决定了分析师是否敢于解决问题并有足够的把握成功做到这一点。在这方面，我与弗洛伊德有明显的分歧。弗洛伊德的心理学和哲学在本质上是悲观的，这一点可以从他对人类未来以及对分析疗法的态度上清楚地看出来。在他的理论基础上，除了悲观主义之外，他别无选择。他认为，人是受本能驱使的，本能至多只能通过“升华”（sublimation）而获得改变；人满足本能的欲望不可避免地在社会中被挫败；他的“自我”（ego）被无情地在本能与“超我”（superego）之间抛来抛去，这种“自我”本身也只能被修正，而“超我”的主要功能是压抑和破坏，根本不存在真正的理想；自我实现的愿望是一种“自恋”（narcissistic）；破坏性是人的本质；“死亡本能”（death instinct）迫使人要么毁灭他人，要么自己受苦。弗洛伊德的这些理论都没有承认积极的态度可以给人带来改变，所以也就限制了他研究出的那种极具发展前景的疗法的价值。相比而言，我认为，神经症中的强迫性倾向并非出于人的本能，而是来自人际关系的紊乱；当人际关系得到改善时，这些倾向也能够随之发生改变，发源于此的冲突也可以被解决。这并不意味着我所提倡的分析法没有任何局限。在我们清楚地界定这些局限之前，还需要做很多工作。但我的确认为，我们有充分的理由相信，根本的改变是可能的。
那么，识别和处理患者的绝望为什么这么重要？首先，这种方式在处理比如抑郁、自杀等特殊问题时有很大的价值。确实，我们只需要找出患者正受其折磨的冲突而不触及他的普遍绝望，就可以治愈他的抑郁。但是，如果要想防止抑郁复发，就必须触及这种绝望，因为它是抑郁的深层来源。除非找到这个来源，不然患者的慢性抑郁就无法得到治疗。
对自杀倾向的处理也是这样。我们知道，一些因素，比如绝望、挑战和报复等，都会导致自杀冲动，但是在冲动明显化之后再去阻止自杀，通常就太晚了。如果我们能够对患者最不起眼的绝望也倍加注意，并在恰当的时机与患者一起讨论和分析如何解决他的问题，很多自杀是有可能避免的。
更具有普遍意义的是，患者的绝望会阻碍严重神经症的治愈。弗洛伊德倾向于将任何阻碍患者好转的东西称为“阻抗”（resistance），但是我们难以将绝望归为此类。在分析中，我们必须处理阻碍与推进、阻抗与激励之间的此消彼长。阻抗是一个集合名词，它指的是患者内心想要维持现状的所有因素，换句话说，患者的动力来自内心的一种建设性的力量，它促使他获得内心的自由，能够帮助他克服阻力，并让他更有活力，同时也让分析师有机会更好地理解他。它给患者无穷的力量，以承受成长带来的不可避免的痛苦；它让患者甘愿冒险放弃曾带给他安全感的态度，并且愿意用新的态度对待自己和他人。分析师不能勉强患者完成这个过程，患者自己必须想要完成才行。患者这种宝贵的力量正是被绝望阻碍了，所以如果分析师没能识别出这种力量并且加以引导，他就丧失了与患者的神经症做斗争的最好盟友。
患者的绝望不是一个简单的解释就能解决的问题。如果患者不再被一种宿命感所影响，不再认为什么都无法改变，而是开始意识到绝望是一个可以最终解决的问题，我们就已经取得了实质性的进步。这一步足以使患者继续前进了。当然，在这个过程中会有起起伏伏，比如，当患者有了一些领悟时，他可能会变得乐观甚至过度乐观，而一旦遇到更严重的问题时，他就会再次陷入绝望。尽管这个问题每一次都要重新面对，但是绝望对患者的影响会逐渐减轻，因为他开始意识到他真的可以改变。他的动力也随之增强。在分析工作开始时，这种动力可能仅限于想要摆脱不安症状的小小愿望，但是当患者越来越清晰地觉察到他的桎梏并且尝到了自由的滋味时，他的动力就会越来越强。
