用锁眼经济学锁定医疗体制
应用锁眼外科手术（keyhole surgery）的技术，外科医生做手术时就可以不给患者留下大的疤痕，并最大限度地降低并发症和副作用的风险。经济学家经常在解决某个政策问题时倡导类似策略：尽可能准确地瞄准问题，不采取更激烈的措施。
那么，我们如何解决医疗体制问题？在美国，以保险为基础的市场解决方式出现严重偏差，产生问题的原因用阿克洛夫的柠檬模型大体可反映出来。结果就是：代价高昂、官僚问题严重，而且只能照顾到一部分人。
英国的方法是将市场完全抛到一边，代之以另一套体制。这套体制由国立临床规范研究所之类机构的决定加以规范，而不是经由市场价格指引，就好像苏联的机制被引进了英国各郡的医院和诊所。幸运的是，相对于苏联，英国的政治家和官僚所做的决定更加负责，所以这套体系目前运行得还可以。但是，这是针对严重但具体的内幕信息问题所做出的反应，而这种反应太大太广。因此我们需要问自己：是否有一种“锁眼”解决方案，能够解决医疗体制问题，同时不必牺牲病人的能力，使他们无法决定自己的眼睛值多少钱？
锁眼经济学将首先确认具体的市场失灵问题。市场失灵分为三类：稀缺力量、外部效应、不完全信息，另外还有公平问题。稀缺力量是个潜在问题，但对多数治疗方案而言却不算严重问题。例如在英国，每位执业医生（在NHS体制下多数病人首先求助这类医生）平均有1 500个病人，所以，一个9 000人口的小镇能够支持6位医生，这或许足以鼓励真正的竞争，尤其这个国家90%的人口都住在城市。有些特殊的治疗方案将动用更大的稀缺力量——人们从澳大利亚和新西兰飞到夏威夷，只为接受莱克塞尔伽马刀手术治疗。因此，有些情况下稀缺力量是大问题，但这种情况非常少。
外部效应也是只在特定情况中重要，例如公共卫生计划在防止传染病时（如果为避免感染艾滋病，大家都一直使用安全套，那我就不必费这个事了）。然而，外部效应和稀缺力量并非如此严重或广泛，以致需要政府来提供另一套体制。锁眼解决方案将是某种微调性的监管，用以防止稀缺力量的剥削，另外用补贴来推动疫苗接种计划。
严格地讲，公平问题不属于市场失灵，甚至完美市场也不必然提供公平。但是在医疗问题上我们特别在意公平，这既是因为我们不想让穷人受剥削，也因为医疗费用可能低，也可能会非常高，要看个人运气如何。在一个文明社会，我们期望每个人都能负担起某种标准的医疗。解决这一问题的最佳方式，就是利用税收进行二次分配，解决贫困的问题（回想一下第三章讲的“领跑理论”）。毕竟，为什么花那么多钱为穷人提供免费医疗，但却忽视他们无力负担安全食品和安全住房的问题？
只剩下内幕信息成为阻碍医疗体系良好运转的最大障碍。我们已做过的经济分析说明，政府供应的医疗服务是无效的，因为决定不是由病人做出，而资金是经由政治过程进行分配的。与此同时，市场供应医疗服务的最大问题是内幕信息，更具体地说，就是它摧毁保险市场的倾向。
这种分析说明，可以采用一种包含两部分内容的锁眼解决方案。第一部分内容是要确保信息能够广泛传播——很容易获得第二种意见，很容易打通求助热线，很容易从图书馆、诊所、互联网，甚至超市获取信息。在英国，人们不会注意这类信息，因为是由医生在做决定。如果我们被要求为自己的医疗承担责任，那么我们就会密切关注这类信息。而且由于我们有了解信息的需求，更多（公共的和私人的）资源将做出反应。
第二部分内容就是给病人使用这类信息的机会。在以保险为基础的私有化体系中，保险公司往往做出很多选择；在政府提供的体系中，政府做出选择；在没有保险的市场体系中，病人做出选择。后者听起来好多了，但病人必须支付不可预料、有可能是灾难性的医疗费。
如何给病人提供选择机会、让他们承担责任，同时不给他们加上无法承受的重担？最好的体制是迫使病人负担其中的大量费用，从而激励他们获取信息、做出既符合自身利益又节省费用的选择，但同时将最沉重的成本留给政府或保险公司。这或许能奏效，因为多数病情不会是灾难性的，所以不需要保险。
更详细地说，这样一套体系如何运作？目标是将最大限度的责任和选择权给病人，从而让他们花自己的钱，而不是政府或保险公司的钱，但同时要确保没人会面对灾难性的医疗费，并确保即便穷人也有足够的钱来购买医疗服务。
这些要求说明，人们应该为所有的医疗付费，但保险公司应承担最大笔的费用。而且，每人都应拥有医疗储蓄账户，政府应通过这个账户对贫困或慢性病的病人进行补助。
只有在特定治疗方案非常昂贵时，才可获得灾难保险的赔偿，但灾难险的价格是比较便宜的。为此而进行的储蓄也不是什么问题：只需降低每个人的税款，比如说每年1 500美元——这大致相当于英美公共卫生体系的成本，它包含在税收之中，然后让他们将钱存入一个医疗储蓄账户。对于每年缴税额不足1 500美元的，政府拨款补足其中的差额。因为这一体制是强迫性的，所以不会发生逆向选择的现象。
如果你参加了这样的项目，它如何为你服务？你的医疗储蓄将自动成为一种高利息的银行账户，这笔钱将在你的一生中逐渐增加。对多数人来说，年轻时的医疗费是较低的。所以当你40岁时，你的账户里就可以有3万美元，而且，如果你平时支出较少，就可以看到这笔钱的利息增长。3万美元能够购买大量的医疗服务。当然，一次昂贵的治疗就足以将它花光，不过灾难险在限制你的支出。
如果你到了退休的年龄，而你医疗储蓄账户里的钱仍超过某个最低限额，那么你就可以把超出部分存入自己的养老金。你临终之前，就可以将存款转入其他人的储蓄账户（通常是你的配偶或子女）。所以在生命的任一时刻，你将只愿把钱花在你认为绝对必要的医疗方面。如果你觉得预防是正确的治疗方式，比如学习指压按摩的课程，那么这是你的选择。你可能会想到戒烟，因为吸烟的习惯在多年间可能使你的医疗账单支出很大。当然，灾难险仍会为你的肺移植埋单，不过，没有哪种人道的体制能够完全避免道德风险。
如果有一天你的眼科医生说，你患上了与年龄相关的黄斑退行变性，但是光动力疗法可能使你的视力多保持几年，不过，选择权在你自己手里。光动力疗法的药物维速达尔的费用是1 500美元，它能将你保持好视力的概率从40%增加到60%。不必谈论什么QUALY，这是你的钱，由你来决定。
例外的情况是：你碰上一笔灾难性的支出，在这种情况下保险公司愿意让你接受最便宜的治疗方案，而你想要最好的——这是个难题，与我们当前医疗体系中的利益冲突没有差别。只是新体制意味着，发生这种内在利益冲突的情况大大减少了。
在私营市场上提供产品与服务的情况是很常见的，但另一种主要的替代方式——主要是意识形态不同，是经由政治市场来提供产品与服务。医疗产品与服务是最难进行分配的，我们曾尝试利用政治市场，但结果令我们非常失望，原因很明显。
乍一看，私营市场的失灵，以美国医疗体系为例，也是很明显的。但经过认真研究市场失灵的原因，我们发现最严重的问题是由于信息的缺乏，保险市场遭受了严重后果。美国公民接受医疗服务，多数经由这种运转不良的市场进行调节。
我们可以拿出一些想象力以及一些经济学理论，从当前体系的麻烦中退出后，想想如何解决有关问题。在新加坡，我们前几页描绘的体系已成功运行了近20年。一般新加坡人能活到80岁，而这套系统的成本（包括公、私两方面）是人均1 000美元，比美国医疗机构的人均成本都低。每一年，每个新加坡人平均个人支出约700美元（而每个美国人平均个人支出约为2 500美元），而新加坡政府为每人支出300美元（相当于英国政府支出额的1/5，美国政府支出额的1/7）。锁眼经济学的确奏效。
新加坡的成功之所以不同寻常，或许在于医疗政策的争论往往陷入非此即彼的境地：一方认为应依靠市场，另一方则强调政府能够做得更好。因此问题总是：选择政府，还是选择市场？我们已经了解到，孤立地讨论这一问题没有任何意义。要回答这一问题，我们需要理解为什么市场能够发挥作用、如何发挥作用，以及为什么市场会失灵。
我们在第三章已了解到市场为何能发挥作用：因为作为消费者，我们可以在相互竞争的生产商之间做选择，这既给他们提供了动力，也为他们提供了信息，使他们能够按照我们需要的数量生产产品。而且我们已了解到，稀缺力量、外部效应、内幕信息都可能破坏市场的这种运转方式。
在健康医疗的案例中，市场之所以运转不好，是因为一方面我们想确认市场能够承担昂贵的医疗费，而另一方面内幕信息却在腐蚀保险市场，因为内幕信息赶跑了低风险的客户，使得保险费上升。私营公司发展出多种方式绕过这一问题，但它们成本太高且官僚问题严重。新加坡政府发挥自身力量，使这一问题迎刃而解：用强迫储蓄和灾难保险的方法确保成本可控，同时保证病人的选择权位于该体系的中心位置。政府可以代替市场，但如果能够锁定市场，就往往能够做得更好。政府只有首先搞清楚问题症结，才可能成功解决问题。
