市场失灵与政府失灵
这可不是什么令人高兴的事。正如我们已发现的那样，以私营保险公司为基础的医疗体系漏洞大、花钱多、官僚问题严重。而且，它向病人提供的选择，例如在心脏手术上的选择，并非病人力所能及的事。那么政府能做得更好一些吗？毕竟，到目前为止本书每一章（第三章除外）都在叹息市场失灵的原因与成本。大家很容易指望政府能把事情搞定。
很遗憾，市场会失灵，政府也会失灵。政治家和官僚都有他们自己的动机。当经济由政府主导或调控时，稀缺力量、外部效应、不完全信息并不会神奇消失。当市场失灵和政府失灵同时存在时，大家的选择只能是“两害相权取其轻”。
有一个例子正好可说明这一道理，那就是英国向全体公民提供医疗的国民医疗保健服务体系（NHS）。它几乎是完全免费的，尽管有工作的人需要为处方药掏点象征性的费用。它完全福佑所有公民：只要你进入这个国家任何一家诊所或任何医院，都能得到免费医疗。
你可能已预料到，这个系统过度拥挤，人们经常需要排队等待，而且病人的选择权不是该系统的主要特色：你要么接受医生认为正确的任何治疗方法，要么什么也得不到。总体而言，这种医疗服务的效果还不错，但排长队的现象多年来一直处于争论之中。同样的调查得出结论，17%的美国公民对美国医疗体系感到满意，而英国公民对自己国家医疗体系的满意率为25%——虽然比美国高一点，但支持率也不算高。
在英国，如果你失明，就会充分了解最近这一体系面对的难题。皇家盲人协会联合其他代表视力有问题人士的组织，一起强烈反对国立临床规范研究所的一项裁决。国立临床规范研究所是一家评估治疗方案的机构，它决定NHS是否应该为某种治疗方案付费。心脏手术就属于被批准的治疗方案，美容隆鼻手术则不在此列。
争议源自国立临床规范研究所对一种新治疗方法的远不够全力的支持，这种治疗方法叫作光动力疗法（photodynamic therapy）。该疗法使用一种叫作维速达尔（Visudyne）或者维替泊芬（Verteporfin）的药物，结合低强度的激光治疗，破坏视网膜表层之下的病变，这通常不会损坏视网膜。如果这种病变得不到治疗，它们就会对叫作黄斑的视网膜中心区造成无法挽回的伤害，其结果就是与年龄相关的黄斑退行变性（ARMD）损害中央视觉，使病人无法辨识面孔、读书或开车。这在英国是造成失明的主要原因。
2002年，国立临床规范研究所发布一份报告，建议只有针对更严重的病人或者只有当病人双眼都受影响时，才能对受损害较轻的那只眼睛采用光动力疗法。其含义就是：就算接受治疗的病人也会有一只眼睛失明，而视力可能提高的病人完全不可以采用这种疗法。
对国立临床规范研究所进行谴责很容易，但也应该试着去理解它的工作方法和处境。NHS面对一个根本性的难题，那就是：可以花的钱是有限的，但花钱的方式却是无限的。征询病人的意见没任何好处：他们看病无须掏钱或掏很少的钱，所以好医好药自然是多多益善。因此，国立临床规范研究所必须在那些无法避免的两难困境中做选择，决定谁可以得到何种类型的医疗，谁需要自己负担费用。
在这种情况下如何决定医疗支出？如果你在负责国立临床规范研究所，你会怎么做？这几乎是不可能完成的任务，但你或许可以弄清楚每种治疗方案的成本与效果，然后进行对比。有时这非常简单：一种治疗方案防止心脏病发作的概率为20%，另一种只能达到10%，那么前者的效果就好于后者。在面临压力需要做出决定时，你就可以说，第一种治疗方案好两倍，所以如果它的费用比第二种方案的费用少两倍，那么就应被采用。甚至走到这一步也是需要弹性的。然而，如果一种方案增加了人们在交通事故后重新站立走路的可能性，而另一种方案降低了眼睛失明的可能性，那么应如何比较这两种方案呢？这是不可能的！但如果你在负责国立临床规范研究所，你就必须进行比较。
国立临床规范研究所的做法，就是用QUALY（“质量调整生命年”，Quality-Adjusted Life Years）来计算每种治疗方案的影响力。能延长10年生命的治疗方案，就好于能延长5年生命的治疗方案；能给人10年健全人生活的治疗方案，就好于给人10年植物人生活的治疗方案。显然，这种价值评估是非常困难的。但是，在提供免费医疗的体系中，必须进行这种评估。
举个例子，你可以想想，在评估能降低失明风险的光动力疗法的QUALY影响力时，会有哪些问题出现。皇家盲人协会要想使更多人能够获得这种治疗，最好的方式就是说：一年失明的生活远不如一年完全光明的生活。如果国立临床规范研究所接受这种观点，那么治疗失明的方案就会在QUALY评估中价值非常大，这种评估将认为多年完全光明的生活远高于多年完全失明的生活。
但是，先暂停。这种“失明不好”观点的严格逻辑说明，这种说法一方面按高优先级去治疗视力有问题的病人，另一方面在为本已失明的人治疗其他疾病时，给予他们的却是低优先级。如果有两个人——一位失明、一位视力正常——因心脏病发作同时出现在医院，而医院只有时间去抢救其中一位，那么QUALY提供了一种令人不愉快的结论，那就是：更有价值的选择是帮助视力正常的病人，而非失明的病人。
我们可以改变立场，认为实际上盲人与正常人的生命价值并没有差别，这肯定会令人感觉舒服一些。遗憾的是，与QUALY方法相结合，这种说法又会得出结论：花钱采用光动力疗法或购买一副眼镜，根本没有意义。如果治疗方案无助于提高人们的生命价值，那么就不值得为之花钱，尤其还有很多事业需要资金投入，如癌症的治疗，这肯定是能提高人们的生命价值的。
难怪皇家盲人协会从不提及QUALY。它只是宣称，光动力疗法被证明有助于改善视力，所以病人应该得到这种治疗。我无意批评皇家盲人协会，但想想国立临床规范研究所在努力解决的问题，在无限的医疗方案中分配有限的资金，就很容易理解国立临床规范研究所采取的立场，尤其是这种明显残忍的裁决：只批准一只眼睛接受治疗，而让另一只眼睛变瞎。如果从QUALY的角度冷静分析，就可以说：拥有两只好眼固然胜过只有一只好眼，但拥有一只好眼更胜过两眼全部失明。难怪这种计算往往产生令人羞愧的建议。但是，免费服务的需求量总是很大的，同时又难以找到分配这种服务的更好方法。
