柠檬，医疗，美国
解决“柠檬”问题这么难，或许正可说明为什么美国的医疗体系如此不正常。美国主要依靠私营的健康保险公司为医疗费用筹措资金，这是与众不同的。例如在英国、加拿大、西班牙，医疗费用大多由政府埋单；在奥地利、比利时、法国、德国、荷兰，医疗费用则是由“社会保险系统”提供：多数人购买保险是强制性的，但保险费是根据法律与收入挂钩，而不是与索赔的风险挂钩。
美国体制是让公众自愿购买保险，保险费与风险挂钩，而非与收入挂钩。但是，虽然多数美国人钟情以市场为基础的原则，但这种原则下的医疗体制好像无法使他们满意。最近在美国的调查表明，只有17%的被调查者对美国的医疗体制感到满意，认为没必要进行大规模改革。为什么他们会这么不满意呢？
表面上原因很简单：这种体制开支巨大、官僚问题严重、漏洞很大。先说开支：就每个人的平均医疗费用而言，美国比与之相差最小、超级富有的瑞士高出1/3，是许多欧洲国家的两倍。仅美国政府针对每个人的支出，就多于英国公、私两方面给予每个人的支出，而且英国政府为所有公民提供免费医疗，美国政府的支出计划只覆盖老人医疗和部分社会边缘人士医疗。多数美国人为医疗费用的事操心，他们惊讶地发现：英国政府针对每个人的平均支出低于美国政府，但仍能为所有人提供免费医疗。实际上，如果你计入向政府雇员提供的健康保险、为鼓励私营医疗保健机构而采取的减税措施，那么按平均每个人计算，美国政府在医疗保健方面的支出在全球是最高的。
图5–1 美国在医疗方面的支出最高
资料来源：Cutler 2002
再说官僚问题。哈佛医学院的研究人员发现，美国医疗系统（包括公、私两方面）的管理费用每人超过1 000美元。换句话说，当你把所有的税、补贴、直接费用都计算在内时，每个美国人花在医院、诊所接待人员及有关方面的钱，差不多相当于新加坡和捷克公民的全部医疗费。这两个地方的医疗保健成果都与美国非常相似：在平均寿命和平均“健康寿命”（这种统计数据将健康人与长期受病痛折磨的人的寿命区分开）方面，捷克略低于美国，新加坡则略高于美国。就医疗体系摊在每个人头上的费用而言，美国比加拿大的307美元高出两倍多，而加拿大在这方面的成果却好得多。
然后就是这一体系的不完整性。健康保险往往与一份工作联系在一起，这降低了劳动力市场的效率。工作者怕保险中断，所以在没联系好另一份工作时，不敢辞去当前的工作。更糟糕的是，15%的公民没有任何形式的保险——作为世界上最富有的国家真是令人震惊。但震惊的原因或许不是这个问题已被叹息了很多年，对比一下德国，那里缺乏保险的人口只有0.2%，再对比一下加拿大或英国，那里的政府为所有人提供免费保险。
想想乔治·阿克洛夫的理论和他的“柠檬”，我们就不会为美国医疗体系碰到的麻烦感到奇怪。我们应该能够想到，一个自愿性的私营保险体系肯定会有漏洞。少数人面临比健康保险更紧迫的成本支出（例如那些年轻的穷人，他们没什么钱，同时预期自己不会得什么严重的病），所以就不会加入这一体系。因为这样，需要涵盖成本的健康保险公司就会提高客户的保险费，这又使得更多人退保。与柠檬模型不同的是，这个市场不会完全崩溃，其中部分原因是许多人太过担心可能支付高额医疗费的风险，所以他们愿意付出的钱高于精算基础上的保险费。因此，虽然这个解体的过程停止了，但此时很多人已被排斥在体系之外。
根据斯宾塞和斯蒂格利茨的理论，我们还应想到，保险公司会围绕这种“柠檬”问题设计各种方法，但是，虽然这些解决方法会有效，但也可能造成浪费。美国体系中巨大的管理问题负担就是后果之一，因为保险公司要尽量监督客户的风险、行为、支出。健康保险与工作的挂钩是另一种后果：乍一想，工作好像没什么理由要与健康保险挂钩，应与住房或免费食物挂钩才对。员工经常被迫购买与他们的工作捆绑在一起的健康保险。这种捆绑的做法强迫社会上最富有的成员购买保险，用以防止保险市场的解体。但这种解决方案来得不便宜：健康医疗方案不是由受益人挑选的（如果那样他将以恰当价格挑选更理想的方案），而是由人事经理挑选的。人事经理做选择时更侧重其他因素，如借助一种“一刀切”的批量购买方式使自己过得更轻松，这种结果可能进一步造成浪费。
并非美国医疗体系的所有问题都可归咎为阿克洛夫的“柠檬”问题。即使没有内幕信息这种困难，保险体系也是问题多多，因为病人在接受治疗时通常自己没有选择权。由于是保险公司埋单，选择恰当的治疗方式总会成为一个有争议的问题。因为你让别人为你的医疗埋单，所以如果无法得到称心如意的治疗，就不应感到奇怪。
不过，非常明显的是，不但私营的健康保险公司天生具有不完整、无效、高成本这些特点，而且如我们所料，阿克洛夫、斯宾塞、斯蒂格利茨的理论模型也有这些特点。
