前苏联解体后的医保：自我感知与职业标准的转变
当20世纪90年代早期付费医疗成为可能，并在随后10年中越来越普及的时候，许多医生对它的态度是矛盾的。它显然是一把双刃剑。因为一方面，对医生来说，增加的收入可以用来购置更好的设备，使诊疗时间更宽松，经济稳定性得到提升。然而，一旦接受货币形式的付款，就会面临道德伦理上的问题。在1994年至1995年间，医生不得不再次重申，他们的职业承诺是具有诚信的，金钱可以购买到的不是他们的能力，而是像独立房间这类在医疗过程中不重要的东西。并且不是医院里所有的医生都有权收取医疗费，只有那些由医院管理层挑选出来的人才享有这种特权。其他所有医生还是只能领自己微薄的薪酬。在这个前提下，付费医疗催生了新的阶级分化形式，以及员工之间的不公平感。因而，官方付费渠道的建立方式并未能抚慰所有处于前苏联体制下的医生的感受，即他们的工作价值被低估了。它反而扩大了先前就存在于官方体系中的不公平现象，形成了新的不公平，尤其是在医院员工内部。
到了1998年，我认识的很多医生已经不再像之前那样对收取诊费这件事持矛盾态度了，他们甚至开始在私下收取治疗费。影响到这些变化的因素有几个。付费医疗已经在整个医保体系内极为普及。有句话说，“我们装作是在工作，而他们装作付钱给我们”。这句话极为完美地体现了人们在前苏联时代遭遇的工作生活中的挫折，不过现在已经不是这样了。1998年8月，卢布大跌，医院内外的物资状况极度恶化。妇产医院内基本医疗用品不足，医生必须告诉每个女性，生产时她们需要自备抗生素与无菌手套。医院经常停止供应热水。员工下班后还必须留下来修剪树丛，清理地面垃圾。1998年夏末，圣彼得堡遭遇洪水侵袭。医院召集员工们从地下室往外舀水。他们整整干了一个星期，这当然又是义务劳动。政府甚至连“装作付钱”的样子都不做了，医生们觉得自己再也没有必要继续“义务劳动”，而且实际上也持续不下去了。他们需要钱来维持日常生活开支。医生们认为，政府没能为公共医疗提供必要的资源——即履行其基本义务——这是“腐败”的基础，也为他们绕过法律，接受私下酬金提供了正当理由。
医院的主治医生并不同意。她认为，在付费医疗名义下建立起的分级医疗服务，对贫穷的患者与医院的员工来说，都是不公平的。引入这类服务会产生不公平的特权。然而，其他医院的同事都已经开始这么做了，这家医院的医生们觉得禁止他们挣钱是极度不公平的。“如果妇女想要支付诊费的话，她们就有权这么做”，波里索夫娜告诉我。我的朋友卡琳娜，医院的保洁员，认为只有开始收取这类费用才有可能改善医院的状况。“这笔钱有助于改善所有妇女接受到的看护的水平，包括那些付不起钱的穷人”，她解释道。但是，主治医生并没有让步。
作为回应，几位医生建立了一个地下的私人体系来为信得过的熟人的熟人提供“私人医生”服务。这种商业化的安排取代了早些时候我们在索尼娅与柳德米拉的故事里看到的那种熟人交易的形式：现在，医生把自己的电话号码给患者，告诉她当分娩开始的时候就给她打电话，而且允诺会像她自己的医生那样在分娩时陪在她身旁。报酬是金钱，价钱也是通过熟人告知的。然而，只有那些更高级别，受人尊敬的医生才可能采取这种非正式的做法，因为他们能够获得辅助人员的帮助。离开了这些帮助，就无法实现对病人的承诺。
到了1998年，向专业知识表示敬意的话语已经广泛演变成与货币支付相关的习语。在1995年，当柳德米拉认为她需要支付诊疗费的时候，医生表现出了愤恨（现在，他们认为自己的劳动所得是合乎道德标准的，甚至是不被剥削的必要条件）。然而，在许多情况下，政府并没有授权医生收取诊疗费。他们觉得自己被迫在两个令人不满的情况中做出选择，这两者都破坏了他们在这个新的道德经济中的尊敬感与认同感：一方面，他们可以私下收取医疗费，同时觉得自己的工作受到了尊敬，但这么做，就得违反法律，冒着被人揭发“腐败”的风险。而另一方面，他们可以拒绝接受酬金，享受遵纪守法带来的安全感。不过这样可能就没有机会收获象征性的地位以及物质利益。
在这个市场社会的新型道德经济中，医生与病人发现，他们几乎不可能同时做到既遵守法律规则又体验个人与职业公正感。医生发现自己面临一个新的约束：很多患者不仅通过支付医疗费来表示对医生的尊重，并且把高价具体化为医生真正医疗水平的证明，而不是人脉与特权的反映。因此，如果医生没有为自己的服务开价的话，许多病人会认为她不能提供什么有价值的服务，而不会觉得她是在遵守法律，缺乏必备的人脉或是信奉其他价值观——例如免费医保等。与之类似，医生经常告诉我，寻求付费医疗的病人都有“较高文化”，或是真正关心自己的健康。对这两类人来说，金钱的使用是否合乎道德规范与法律规则及限制无关。因为官方领域仍旧被视为一个不公正的官僚机器，是腐败的终极轨迹。在这种情况下，人际关系就成了实现公平交易、收取合乎道德的报酬的主要场所。
在俄罗斯的市场社会，普通公民和政府雇员都发现，在不受监管的公共领域，自己变得越来越脆弱。他们都没有获得更多的法律保护。市场改革并没有增加医保机构运作的透明度（小道消息与私人关系依旧是了解自己享有何种权利，弄清不同机构如何运作，甚至是获得基本护理的重要渠道）。当普通人仍旧被剥夺了正式参与决策及公共政策的权利时，他们就会试图通过私下行为来应对权利形式的改变，建立互利交往，并以道德的方式表达感谢和尊重。
【注释】
[1] 本研究基于1994年至2000年间在俄罗斯圣彼得堡各妇产科医院、妇女门诊及医生和病人家中所进行的为期16个月的实地调查。我对76名俄罗斯女性及71名医生进行了正式采访以及/或非结构化的参与对话。6年里，她们中五分之一的人我至少见过两次，一般都见过很多次。为了能够接触到处于社会经济最高层的那些享受付费医疗服务的女性，我聘请了一名在那个圈子中人脉颇广的俄罗斯研究助理，另外安排了9次采访。为了保护调查对象的身份，本章所使用的均为化名。拙著《拯救后社会主义时期的俄罗斯：俄罗斯妇女健康及相关机构的私有化进程研究》更深入探讨了本章所研究的内容。我要感谢普林斯顿大学的安德鲁·C.梅隆基金会，普林斯顿大学区域研究委员会，普林斯顿大学国际研究中心的彼得·B.刘易斯基金会，肯塔基大学的暑期教师研究基金，以及国际研究与交流协会夏季旅行资助项目为本研究提供的资助。
[2] 译者注：希波克拉底誓言是每一个医学生步入医师行业时所宣的誓言。
[3] 在这个意义上，娲娅把自己当成了消费者，急切地想要支付医疗费用。这种行为并不是特别常见，而是反映了她作为新兴阶层的一种阶级意识，因为她自己就为付出的时间和专业知识收取了高额的费用。并不是所有女性都是这么想的：很多经济状况有限的人从实际的角度出发，并不愿意支付医疗费用。她们都同意医生收入应该提高，这样才能生存下去，但可以理解，她们对于通过支付酬金来提高医生收入这一点并没有娲娅那么热情。
[4] 在我们的一次谈话中，娲娅和她的丈夫鲍里斯强调说，俄罗斯的腐败问题很严重。我从相对论的角度分析了所有行为，以期能够解释那些规避俄罗斯法律的表现。他们认为我的看法是不正确的。在他们眼里，那些伸手索要贿赂后才肯完成分内工作的官员是完全堕落腐化的。但私下支付医生医疗费用则不同，它更接近于患者“主动”给医生的“小费”。因此，在俄罗斯，违法行为在不同背景之下会具有不同的道德评价。这很普遍，因为法律本身就是不公平的，而政府官员则是“腐败”得最彻底的人，就像娲娅说的，“上梁不正下梁歪”。
[5] 俄罗斯的产科医院体系是这样的：只要自己乘坐交通工具可以到达，孕妇可以任意选择市内的产科医院生产。而很多情况下，她们需要救护车接送。此时救护车就会把她们送到附近的“值班”医院。而且，很多孕妇更倾向于在生产前就住进医院，一方面是因为圣彼得堡涅瓦河上的吊桥每天凌晨2点就会吊起，清晨6点才会再放下来，在这段时间是没有办法过河的。如果你想去的那家医院正好在河对岸，那就只能去别家医院生孩子了。
