机构限制、个人责任与权力
我们必须意识到，与同期许多接受过教育的人群相比，前苏联时代训练出来的医生更倾向于把自己的职业当成是一种使命。这种观点是由一系列文化语境促成的：契诃夫笔下的医生给人一种浪漫的感觉，他们是所在社区内的施善先锋（有些家族具有世代行医的传统，而且这份工作貌似在本质上与政治无关）。在那些对前苏联的意识形态心生叛意，并且不愿再把政治承诺融入生活方方面面的人眼里，医疗行业似乎是唯一可以让人纯粹躲进科学的客观性以及缓解痛苦的人道工作当中的方式了。医生们觉得自己是被召唤到医疗行业中去的，而很多俄罗斯的医保学术文献都遗忘了这一点。它们大多倾向记述无处不在的“贿赂”问题。按照这些叙述所采纳的贿赂的概念，所有的私下行为都是非法的腐败行为。它没有抓住私下交易的复杂类型以及它们用以实现的秘密目的。这些叙述让我们觉得，贿赂是一种泾渭分明的行为，可以直接实施，毫无歧义（医生不会遭遇违背职业伦理的道德窘境，而只会为经济利益所驱动——好像医生与患者间互动的质量与他们职业身份的清廉毫无关联）。
我并不认为俄罗斯没有一个医生曾伸手索要过贿赂，而是说这样的人是少数。医生们做的更多的则是提供门路，即为与自己有私人关系的病人提供特别的医疗服务。卡琳娜在我曾主要调查的一家医院做清洁工作。她讲述了如下几种能够获取特别医疗服务的非正式关系的形式：
首先，当然是自己人。这根本不算是门路，而只包括我女儿和我的好朋友。医生会把他们当成是自己的亲戚。接下来就是医生的朋友的朋友。接生婆和其他医护人员觉得没有义务给予他们特殊照料。再往下是医院管理层的朋友。他们会受到一定程度的特别照料。医生会殷勤费事地做好每件事，不过都是公事公办的态度，不会有任何热情。最后是妇产医院自己的朋友，这类人一定要照顾好，因为他们掌握着医院的生杀大权。
这种分类以及我的实地调查经历都表明，大部分医生与患者进行私下交易时，出发点都不是为了获取经济利益，而是为了实现社交目的：这种私下交易在更大的关系网中根深蒂固，因此可以传递类似于专业尊敬与尊严，或者从另一个方面来说，怀疑与蔑视之类的感情。医生想通过私人关系提供给患者的特权是那些他们认为会增强，而不是威胁自己职业合法性的特权。20世纪90年代末，免费的国家系统进一步崩塌，医生们对金钱的认可度逐渐增强。在提供私人服务时，很多人都想获得金钱上的回报。不过即便在那个时候，金钱的象征意义也不会小于它的物质功用。
1994年至1995年间，我从人种学的角度记录了很多医患间的对话。那时候，金钱交易是非法的道德禁忌。我会先从这些记录开始分析。从这些例子中我们可以发现，医生把是否收到女性的馈赠视作自己是否受到尊重以及工作是否有价值的标志。那些私下支付的报酬既高昂又让他们于心不安。馈赠的形式各异，有表达谢意的礼品，也有对诊费的直接询问。它们很巧妙地反映出患者对医生的道德操守与职业承诺的预测。然而，到了1998年，经济下滑，全市付费医疗日益普及，这改变了医生对于什么应该做，什么应该收的看法（金钱形式的报酬被认为是正当的工作所得，而私人渠道是能够获得金钱回报的唯一切实途径）。这种想法上的转变深刻改变了金钱的道德特征以及医患关系的道德标准，而这些不仅仅是简单的价值观上的转变。它们反映了在官方医疗体系内进行的各种不平衡的机构改革以及它们无法摆脱的不公平特性。
