从患者的角度看制度约束与个性化解决方案
全民免费医疗是前苏联福利制度的一个标志，但我遇到的大多数女性都觉得这种免费医疗的质量实在令人担忧。候诊队伍很长且病人的周转率又要高，这就意味着每位患者只能草草接受麻烦的治疗，医院仿佛变身成了工厂。人们普遍认为，医生既无时间也无精力仔细了解患者的病情。女性们觉得，通过官方渠道获得的医疗护理，就像是把自己摆在工厂的“流水线”上，面对医生的“冷漠”，接受程式化的诊断和处方，而不是就每个人不同的症状接受详细检查。一位女士在说到她的孩子在学校接受的牙科保健时，提到，“这实在令人痛苦，他们的服务一点也不好。他们必须快速完成任务，而且根本不关心你”。正巧，这位女士本人就是在政府医疗体系中工作的一位产科医生。由于存在这些不足之处，在医疗系统内有熟人的女性都尽力通过私人关系安排就诊机会。这并不是说，患者们要朋友推荐一些“好医生”，虽然这种做法在美国非常普遍。美国人通常会通过正规渠道去找朋友推荐的医生看病，如致电医生办公室预约安排等。相比之下，俄罗斯人把医生当成自己的私人朋友，请他们帮忙为自己、亲戚及其他朋友们看病。没有这类关系的人只好满怀希望地求助于有人脉的亲朋好友及隔壁邻居。这种关系网使人们可以绕过官方渠道获得医疗保健，不再当一名无名的病人。
20世纪80年代末到90年代初，俄罗斯国家公共医保体系开始允许医院就堕胎等可选择的服务，以及非医疗方面的护理，如享用私人分娩病房等进行收费。这样，医保领域也折射出了整个俄罗斯社会所发生的经济与社会转型。1991年价格管制结束后，通货膨胀飙升。在相对较短的时间内，商店里出现了大量商品，尽管它们的价格高得离谱，鲜有俄罗斯人能买得起。政府仍旧规定包括产前保健与分娩在内的基本医疗免费，不过现在诊所和医院也可以在官方指导价下合法收取医疗费用了。市场改革因此赋予了金钱在实用性上的重要性，大部分时候，这在前苏联时代是不可能实现的。因为那时，人际关系才是获取短缺物资或是保证政府机构工作效率的最重要的货币。对没有熟人在医保系统的女性而言，金钱为她们获取比公立医疗体系更优越的医疗服务建立了新的渠道。
然而，收费医疗在整个医保体系内的建立并不均匀（不是付了钱就能享受到任何医疗服务，也不是所有医生都有资格收费）。我会在下文进一步讨论这些束缚。现在，我们一定要意识到，即便金钱可以换取医疗服务，也不能而且也没有完美地取代其他酬谢医生的方式。我问娲娅为什么除了钱之外还给医生送伏特加。她解释说，这是一份传递感激之情的礼品。而我觉得，这同时也是一种义务的象征。换句话说，礼品可以减少以钱换服务的感觉，即他提供的服务与其他任何待售的商品是不一样的：作为一名医生，他为患者提供的照料与专业知识是与众不同的，而且娲娅想要表达的是感激之情，而不仅仅是一手交钱一手交货这么简单。因此，尽管市场在变革，金钱在日常生活中变得日益重要，其他交易形式及致谢与偿债的非正式形式都还在继续。
此外，在苏联解体后的医保体制内，尽管金钱的重要性已不言而喻，许多采访对象都表示，通过官方渠道来获取付费医疗服务并不是确保能够接受到优质医疗服务的最有效方式，而且这种付费方式也算不上是最道德的。人们觉得，最好的办法还是像以前那样，通过熟人介绍，再用私人方式酬谢这些人的工作。同样，金钱不能简单地代替私人关系（通用货币并不会使对人脉的使用成为过去式）。相反，金钱融入了之前就已存在的通过私人关系寻求医疗服务这一模式当中。较之前苏联时代的公平免费医疗（实际上也可以认为是大家处于同样贫穷的地位，并且必须忍受同样的官僚流程），在收费处建立官方支付渠道被认为是一种崭新、进步的模式。但是通过正规付费渠道获得的医疗服务不见得就比熟人介绍的医生要好。
即便已经建立了官方管理下的收费程序，俄罗斯人仍旧偏爱私下里把钱付给医生。他们解释说这么做是因为在收费处缴的医疗费，大部分可能会被医院的管理层收入囊中，真正的一线医生最多只能分到很小的一部分。大家都知道，当时医生的薪资依旧很低，只在每月100美元上下浮动，而苏联解体后俄罗斯的生活成本却在飙升。金钱不仅仅是一个务实的必需品：生活富裕业已成为事业成功和职业地位的象征。它象征性地传递了这样的信息：该医生工作标准高，能力强，公众认可度高。而新建的付款渠道似乎无法满足医生这方面的需求。这些渠道的主要作用是从一种抽象意义上使付费医疗合法化。官方定价替将医疗过程中的金钱交易正名铺平了道路。在前苏联时代，这种交易被刻画成医生清廉品行中的污点，是一种“肮脏”的行径。而现在它已经象征性地转型为一种可被接受的“正常”甚至是必要的交易形式。但官方付费渠道无法有效地补偿那些真正为患者提供了医疗服务的医生，因此娲娅和其他人才努力确保她们的诊费能够并且只能够送达自己的医生手中，当然这是私下里进行的了。
因此，人们在日常生活中免不了要陷入完美地实现自己的需求与维持正直感，“做正确的事”之间的夹缝。在寻求优质医保的过程中，俄罗斯人经常认为支付诊费是理所当然的事。只要以适当的方式进行，私下支付酬金就可以被认为是符合道德标准并且是合理的。但这个“合适”的方式与官方机构的规定或是法定支付渠道无关。从前苏联时代延续至今的一个观念就是政府机构在满足人民需求方面——不论是作为劳动者，还是作为服务的接受者——仍旧是不负责任的，而且通过亲朋好友的人脉来实现这些需求依旧是道德的行为。
在这个反映了俄罗斯时代变化的故事里，我与娲娅的谈话可以帮助大家理解医保体系用户的想法。我觉得娲娅的评论很耐人寻味，因为她把一种新的付款伦理观与对前苏联时代的超越联系到了一起。她正在自己的日常生活中践行那些与前苏联时代不同的价值观，并做出了新的区分。私下付款的需求不再被认为是非法行为，接受酬金的专业人士也不再处于腐败阴影的笼罩之下。这已经转变成了一种向医生所做的努力与他精湛的专业知识表达崇敬的积极行为。[3]对娲娅而言，依旧“腐败”与不道德的反而是整个医保体系、新补偿机制的官僚结构，以及更广泛意义上的俄罗斯的法律、规定和官方程序。[4]
伴随着医保体系内这种新型私下支付方式而出现的是道德的转向。为了充分获取这种道德转向的重要性，下面我将从医生的角度来分析。他们的视角及实践都发生了变化。这反映出我们已经对专业人士的权利及义务，以及符合道德标准的交易与剥削间的界限进行了大量的再思考。
