反思苏联解体后俄罗斯医疗保健体系中的腐败现象
（美）米歇尔·瑞弗金–菲施
米歇尔·瑞弗金-菲施（Michele Rivkin-Fish）：肯塔基大学人类学副教授。作品多探讨性别、健康与保健、生育政策以及俄罗斯的国际发展。多篇论文发表在《美国人类学家》《社会科学与医学》及《文化、医学与精神病学》等期刊上。
1998年夏，我在圣彼得堡进行实地调查。当时曾问过一个叫娲娅的朋友，她是如何获得合格可靠的医疗保健服务的[1]。为了能够成功受孕，30岁的娲娅花了大量时间和精力，接受了一系列妇科检查。在苏联解体后逐渐成型的俄罗斯社会结构中，她的社会和经济地位都值得关注：娲娅生长在距列宁格勒四小时车程的一个省级城市，家庭条件一般，父母都是工程师。她本人则获得了两个本科学位。1994年我们初见的时候，她和丈夫两人刚开始经营进口生意，事业很快就发展得非常成功。除了高等教育带来的文化形式的资本外，娲娅自小就没有享受过什么特权。到90年代末，她已经赚了不少钱。我向她提出的问题与她在获取医疗保健时采用的策略有关，因此，这些问题立刻开启了我们要讨论的话题，即过去20年间的社会变革，尤其是市场转型，对她的日常生活产生了何种影响，以及在寻求医疗保健的过程中，她是如何理解并变通这些力量的。娲娅告诉我的第一件事是，她在老朋友尼娜的安排下在一家口碑极好的诊所接受治疗。尼娜本人刚踏入医疗行业不久，娲娅的部分手术由她操刀，而更复杂的那些则被介绍给了尼娜一个更有经验的同事——弗拉基米尔·谢尔盖耶维奇。我问娲娅是否要为此支付费用，如果要的话，如何支付。她解释说，尼娜与谢尔盖耶维奇达成的协议是，娲娅支付给他150美元，外加几瓶伏特加。这笔钱不通过医院，而是直接付给谢尔盖耶维奇。我接下来问娲娅的问题引出了一系列话题，这些有助于我们理解金钱是如何贯穿在俄罗斯意识形态的变化当中。“你怎么看待付费医疗？医生收取医疗费合理吗？”我的问题提到了这样一个事实：在前苏联时代，向医生支付医疗费是非法的（医生收取医疗费，是最恶劣的腐败行为——因为病人若是没有给与他私人的物质回报，他就会极为自私地拒绝向其提供人道主义援助）。这种行为不仅背叛了前苏联法律，而且与希波克拉底誓言[2]及其所代表的普遍的职业道德和人类品德相悖。然而，当我问娲娅在她看来，向医生支付医疗费是否合适时，她立刻坚定地回答：“当然合适了。前苏联宣扬人应该无偿劳动，这种无稽之谈也该结束了。我觉得我应该付钱，我也付得起，所以理应为他们的专业技能和付出的时间付钱。”
娲娅的这番评论赋予了金钱在这一行为中的重要象征意义。她把支付医疗费用定义成一种道德行为，是向专业人士给予她的关照及其专业知识的一种认可与尊重。此外，她把因接受了服务而支付费用这种个人行为与超越前苏联时代的价值观及相互关联模式联系到一起。然而，当尼娜建议娲娅向谢尔盖耶维奇支付“150美元，外加几瓶伏特加”时，娲娅通过尼娜这个中间人向医生送去了这笔私下费用。尽管如此，她们俩都认为这种私下的馈赠与早前苏联式的私下交易截然不同：它不再是非法“贿赂”，而被认作是一种“报酬”，是病人向医生提供的合乎道德的适当酬金。娲娅觉得，通过支付医疗费用，自己作为护理接受者的完整感增强了，因为支付医疗费用，既是在向医生，也是在向她自己表达尊重。在她看来，建立新的金钱及人际关系对当前的社会建设而言是一种核心发展。
不过，娲娅是通过非正常渠道获取医疗服务并支付费用的。这暗示了这种医疗道德观与支付形式实际上是相当矛盾的：既然有官方渠道可走，为什么非要通过熟人来获取特殊护理服务？为什么娲娅不想在收费处正式直接地付款，这样她还能得到一张收据？最耐人寻味的是，为什么向医生个人支付医疗费用就不存在道德上的问题？本章我将首先探讨为何像动用熟人这种为人熟知的策略现在被用到了新的方面，比如私下支付服务费用。然后审视患者和医生是如何将这种金钱交易与先前被认为是“贿赂”的非法交易区分开的。人们创造了一个新词lichnyi vrach（私人医生）来形容这种医患关系。这一概念意味着个人协议取代了国家医保制度的框架，医生与病人间形成一定程度的信任，而且病人在大多数情况下向医生个人支付货币形式的医疗费用（除非医生是其密友）。我认为人们不应该把这种私下的关系和支付手段当成是积习难改的俄罗斯“腐败”的残留，或是俄罗斯人无力遵守私营企业纪律与民主“法制”的证据，并因此简单轻易地对其不予理会。相反，作为发生在苏联解体后制度变迁这个大背景下道德形式的交互，这种私底下的实践是合乎情理的。病人寻求类似于私人医生这样的私人关系，是为了获取良好专业的治疗，并向医生为之付出的劳动及精力表达尊重与感谢。然而，官方的付费医疗框架则被认为是俄罗斯官僚机构不公正行为的延续。其受益者不是大众或是医生，而是上层社会，这才是腐败“真正”的来源。一旦患者认为官方支付渠道不公正，并在道德上存在问题，他们就会将直接付款给医生看作是道德交易的一种重要形式。
