首发： “腾讯医典肿瘤篇”，授权转载。
作者：典院长
最近，一部央视播出的医学记录片“意外”走红，豆瓣上好评如潮，评分高达罕见的9.1分。意外从来不偶然，背后是厚重付出的必然。
这是中国第一部全景展现人类与疾病抗争的科学纪录片，历时三年，历经12国拍摄。
6月28日晚，《手术两百年》播出第七集“众病之王”，将癌症这个绵延几千年、仍未完全攻克的疾病，毫无遮掩的带到我们眼前。今天，和大家一起来品鉴这部新鲜出炉的视觉盛宴，聊聊人类抗争癌症的历史故事。
1、癌症，外科医生无能为力
今天，在大多数疾病前，手术刀几乎无所不能。但，只有一种病让外科医生们依然力不从心。
人类与癌症之间漫长而无声的战役，跨越了4000年的历史长河。早在4000年前，古代医生就已察觉到癌症存在。古埃及医生印和阗就在他遗留下的莎草纸中，对癌症进行了详细的描写。但对于如何治疗这种疾病，只有一行记录：没有治疗方法。
然而，时至今日，面对癌症，人类依然没能宣告胜利……
2、恐龙时代就有了癌症
在中国，癌症术后五年生存率仅有36%，每年约有230万人死于癌症。癌症每年的新增病例数大约380万，平均每分钟就有7个人被确诊。
但事实上，人类并不是癌症的唯一受害者。
位于纽约的美国自然历史博物馆，收藏着世界第一具完整发掘的霸王龙化石。古生物学家认为，这头生存于6600万年前的霸王龙，可能是迄今发现最早的癌症病患。
“它最大的肿瘤长在脖子这里。生前背负着这么大的肿瘤，肯定也让它很痛苦。另一边，头骨这里有一块地方不平，这可能是肿瘤或脓包导致。
许多不同的霸王龙和其他恐龙标本，比如亚洲特暴龙、分支龙，都显示出动物生前有这种疾病的痕迹。”美国自然历史博物馆古生物学家马克·诺雷尔说。
3、癌症，就像螃蟹一样
癌症不是一种病，而是多种疾病统称，共同表现就是产生在器官、肌肉、血液等全身各部位的恶性肿瘤。
与普通良性肿瘤不同，恶性肿瘤失控性增长，疯狂攫取人体内的营养，甚至向外侵袭、转移，最终导致宿主衰竭而死。
“癌症是一种可怕疾病，你可以把它当成一只螃蟹用蟹爪紧紧抓住你，绝不放手。这就是为什么古希腊词语‘螃蟹（Cancer）’能恰如其分指代癌症了。“美国哈佛大学医学院戈尔登·弗里曼说。
“它无序的生长，没人管得了它，长得非常快，成倍成倍地增长，在无限生长过程当中，它要吸收营养，所以晚期肿瘤病人很多是消瘦。”中国工程院院士、肝胆外科专家郑树森说。
4、癌症治疗的里程碑
随着现代外科诞生，人们开始尝试用手术刀抵御癌症的可怕禁锢。如今，全球乳腺癌患者的五年生存率已经达到83.2%。
而乳腺癌手术，也是人类历史上第一个被实施的癌症手术方案。
半个月前，李钰韵右胸部发现肿块，被确诊发现乳腺癌。“做了钼靶、B超还有CT，那个时候等待真是很忐忑。护士说：不太好，你自己进来看吧。这时候，我整个身体感觉是软软的，幸亏我女儿在旁边。”李钰韵说。
听从医生建议，李钰韵决定尽快接受手术。
五岁的小女儿表现得很坚强，“妈妈你要听医生的话。我打针不哭，你也不要哭。”
根据穿刺的病理报告结果——右乳浸润性癌，医生实施了手术，从李钰韵乳腺中取出部分活检物，据此判定：乳腺癌已进入中晚期。为了阻止癌细胞进一步蔓延生长，李钰韵右乳腺体脂肪和纤维组织，甚至包括部分淋巴被全部切除，仅有胸部皮肤地得到了保留。接下来，医生在这片伤口植入假体乳房重建。李钰韵幸运地康复了，身体外观没受到太多影响。
也是从乳腺癌开始，一位大胆的医生试图改变癌症无法治疗的历史。
位于美国马里兰州巴尔的摩的约翰·霍普金斯大学医学院，是美国最负盛名的医学院。
19世纪末，来自纽约的一代名医威廉·霍尔斯特德来到这里任职，开始了他全力以赴对抗乳腺癌的征程。当时，对于乳腺肿瘤，通常是切除病人整个乳房，但霍尔斯特德注意到，许多人的癌症术后依然会复发。而且通常复发的位置，在上次手术部位的边缘。霍尔斯特德认为，乳腺癌是一种源于乳腺的疾病，发病后呈辐射状向周围入侵。而术后高复发率，是因为医生对乳房的切除不够彻底。
因此，在进行乳腺癌手术时，除了对乳房进行整块切除外，霍尔斯特德还会切除部分肌肉、淋巴结甚至锁骨等部位。并从大腿上移植皮肤，关闭切口。
乳房根治术此后成为了癌症治疗的主要方法，而切除整个肿瘤及周边正常组织、保证根除彻底无残留包括切除淋巴腺组织的做法，在癌症治疗历史上具有里程碑意义。
不过，大刀阔斧的切割，在提高病人术后存活率同时，也损毁了病人身体。即使付出如此高昂的代价，有时仍无济于事。
5、海拉癌细胞
那个时候的霍尔斯特德，其实并不清楚癌症真正的病理机制。直到他死后30年，这个秘密才随着人们对细胞的了解慢慢揭开。
细胞是所有生物体结构和功能的基本单位，只要生命存在，细胞就会不断分裂，来帮助生命体生长和自我修复。
而癌症发病机制的关键，也正在与此。
显微镜下，我们能看到海拉（Hela）细胞繁衍分裂。这恐怕是世界上最著名的一个细胞系，它们已经在实验室分裂了18000代。
1951年，人们从患有宫颈癌的美国妇女海瑞塔·拉克丝身上提取了这个细胞。这也是人类第一次成功提取、并在体外培养的癌细胞。正常情况下，细胞会在分裂60次后凋亡。但在某些因素触发下，细胞可能突然无视生命法则。它就像海拉细胞一样，完全失控地不断分裂，导致癌症发生。
6、待不下去就转移的癌细胞
癌症，是细胞反常的表现，它们不按照正常方式增殖，造成了恶性肿瘤。
不仅如此，当恶性肿瘤所在空间无法容纳过多细胞时，那些处于肿瘤边缘的癌细胞就随着血液与淋巴液流动，或通过其他路径四处游移，侵入其他组织、脏器，形成转移。
“癌细胞众多，每一立方厘米肿瘤中有10亿多个癌细胞。你可以想象得到，肝脏中有三四处癌细胞是什么程度，意味着身体里数十亿、成百上千亿癌细胞。”
美国约翰·霍普金斯大学教授拉尔夫·赫鲁班介绍，我们或许能一次杀死99%的癌细胞，但还是会有数百万个癌细胞死灰复燃。
所以，晚期癌症患者身体中，大量的癌细胞，委实很难根治。
7、化疗药物治疗的出现
癌症并非纯粹局部性疾病，手术代表的切割与缝合，无法对所有癌症进行根治。但人们并没有放弃，从新方向入手，对癌症发起新一轮进攻。比如，如今化疗已非常普遍，而人们关于化疗的探索，曾走过漫长历程。
20世纪30年代，在大部分外科医生试图用手术根治性疗法治疗癌症时，一些研究者也在寻找可以针对癌症细胞作用的药物。
第二次世界大战时，一种常在毒气战中使用的化学毒气芥子气，在让世界不寒而栗的同时，引起了当时医学研究者的注意。
“这种有毒气体对于前线士兵是个灾难，注射进入人体后，对其他部位少有影响，却会大量杀死人体中分裂速度最快的白细胞。”美国哈佛大学医学院大卫·内森教授介绍。
医学研究者们认为，这种毒气可以用来杀死分裂速度同样很快的癌细胞。沿着类似思路，科学家们逐渐成功研制出各种化学药物，来治疗癌症。
这种治疗方法被称为化疗，并逐渐成为治疗癌症的标准方法之一。
上面这个不到1岁的大眼睛孩子叫刘栩萌，他正在中山大学中山眼科中心接受眼部检查。
不久前，她刚刚被确诊患有视网膜母细胞瘤。“她眼睛会转很漂亮，像平时完全没有任何问题一样，一眨一眨非常可爱，但当时在医学院确诊后，真是非常伤心。”小栩萌父亲刘贵仲说。视网膜母细胞瘤，是一种在婴幼儿中多发的眼部恶性肿瘤，发病率为1/15000。如果不及时治疗，孩子将慢慢失去视力，甚至死亡。
用零下80度液氮将肿瘤点对点祛除的冷冻手术，是这一疾病目前很好的治疗方法。然而，冷冻手术仅用来祛除直径3.5毫米以下肿瘤，小栩萌眼内肿瘤直径过大，为了保证治疗效果，医生们必须先对小栩萌进行化疗，尽快缩小肿瘤。
幸运的是，肿瘤对化疗高度敏感，在化疗配合冷冻手术治疗方法下，视网膜母细胞瘤患者的存活率已高达90%。
但并不是所有故事结局都会改变，化疗对癌症患者造成的生理伤害非常大，对于大多数晚期癌症患者，化疗和放疗结合手术的联合疗法，存活率还不到10%。
“化疗药物通常是选择性的，也就是说，它们优先选择杀死癌细胞，但是有些时候不可避地也会对正常细胞造成一定伤害，所以医生必须小心使用剂量。”美国国家科学院院士温伯格这样解释。
8、靶向治疗出现
靶向治疗的出现，可以帮一部分癌症患者赶走死神。在我们所处的时代，全世界每年超过900万人死于癌症。
其中最主要原因，就在于恶性肿瘤不可捉摸的可怕多样性。即使是在传统病理学上，处于同病期的同类肿瘤，对于同种治疗的表现，依然可能截然相反。
多年来，科学家们一直试图解释，造成癌症这种可怕特性的根本原因，随着遗传学的发展，美国科学家在细胞深处找到了答案。
细胞核内两条丝线紧紧缠绕，脱氧核糖核酸（简称DNA）
1978年，美国加利福尼亚大学旧金山分校教授迈克尔·毕晓普与哈罗德·瓦尔默通过对鸡的研究，发现了一种叫作“原癌基因”的特殊基因。
这种基因原本正常存在于细胞内，一旦受到外界影响，就会发生突变，导致细胞无限分裂，最终引发癌症。
在此之后，科学家们在人类体内陆续发现200多种原癌基因，它们各种变异，以及不同变异基因的不同组合，都会使癌症呈现出医生难以招架的多样性。
“20年前，如果你问一个外科医生有多少种乳腺癌，他会告诉你一共三种，现在，通过基因组成，乳腺癌可以细分为更多种类型。”诺贝尔生理学或医学奖获得者迈克尔·毕晓普介绍。
基于癌症这种特性，科学家开始从基因角度寻找突破，试图扼制敌人层出不穷的凌厉攻势。
“如果把一个肿瘤比作一辆车，这个靶点就是司机，其他测到的基因突变都是乘客，我们首先要明确这个司机靶点、驱动基因，是不是在这个瘤种中起着关键作用，然后再给予靶向治疗，起到更加好的疗效。”瑞金医院肿瘤科主任医师张俊这样描述靶向治疗。
靶向药，就是这样一种针对致癌基因的药物。它能更精准控制癌细胞，减少对正常细胞的伤害，或阻碍癌细胞增殖，或直接毒死癌细胞，或通过激发自身免疫细胞摧毁癌细胞，或通过阻碍血液流向癌细胞切断其营养来源使癌细胞不能生长。
但这些靶向药物，只对具有这些靶点的患者有效，虽然一定程度上控制癌症发展，也只是让部分患者生命得到不同程度延长。
“癌症患者之前无法被治愈，即使进行化疗，也会很快去世。通过这种基因抑制剂（靶向药物），他们赶走了死神。但最终大多数人会产生耐药性，进而需要使用新药。”迈克尔·毕晓普说。
9、免疫细胞疗法出现
此后，一些研究人员另辟蹊径，直接从人体本身入手，对人类免疫系统进行改造，试图用这种方法治疗癌症。
8岁艾米丽 · 怀特海德家住美国宾夕法尼亚州菲利普斯堡，和所有同龄女孩一样，艾米丽活泼好动，富有好奇心，很难相信，这个活泼好动的小女孩，曾因急性淋巴细胞白血病被笼罩在死亡阴影下。
“我带艾米丽去看儿科医生，把正在经历的症状列出来，医生表情告诉我，这事很严重。我们做了一些血液检查，几个小时后，儿科医生告诉我，看起来是白血病。”艾米丽妈妈说。
尽管，大部分急性淋巴细胞白血病患儿都对化疗敏感，但艾米丽并没有那么幸运。
在经历16个月的化疗后，艾米丽一家被告知，女孩体内的癌细胞死灰复燃了。
医生告诉他们，已经用尽方法来对抗艾米丽的癌症，但仍然束手无策，让他们带艾米丽回家，也许可以和她待上几个星期，也许几个月……
就在一家人彷徨无措时刻，他们偶然得知，费城儿童医院与美国癌症研究中心正在联手针对血液肿瘤进行一项全新的临床试验。
尽管对试验结果无法预估，但艾米丽的父母意识到，这可能是女儿最后的生存机会。
“我们的团队正致力于开发免疫疗法，教会免疫系统杀死癌细胞。”美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院卡尔 · 朱尔博士介绍。
事实上，人类拥有一套强大的免疫系统，存在于血液内的免疫 T 细胞，是主要监管者。
T 细胞具有强大攻击力，一旦识别出细胞中的不良分子，就会出动并捕杀问题细胞。
但一些癌细胞，却掌握了一套逃离免疫系统监管的方式，它们直接关闭T细胞，使T细胞不能增长到更高数量，进而关闭整个免疫系统。
经过长期研究，卡尔博士的团队已能对病人的T细胞进行基因改造，使T细胞拥有识别并杀死癌细胞的能力。
某种意义上，这相当于在基因上做手术，来治疗癌症。
“我们对T细胞重新编程，使它能杀伤肿瘤细胞，吞噬肿瘤细胞，而不仅仅是被病毒感染的细胞，通过引入能够识别癌细胞的抗体，改造T细胞，然后让T细胞一直具备这种功能，使它能杀伤肿瘤细胞。”朱尔博士团队将这种治疗方式命名为“CAR-T免疫疗法”。
艾米丽，成了有史以来第一位接受CAR-T免疫疗法治疗白血病的儿童。2012年4月，经过改造的T细胞分三次被注入艾米丽体内，这些细胞都是由艾米丽自身细胞提取和培养，在经历了一次极其凶险的危机后，艾米丽体内癌细胞终于得到最有效的控制。
尽管没有人能保证，艾米丽体内癌细胞以后不会再次复发，但对艾米丽一家来说，这平凡的瞬间如此珍贵。
10、癌症是否已经快被攻克？
越来越多癌症疗法的出现后，一个古老的问题重新引起了人们的讨论。人类是否可以彻底摆脱癌症的威胁？ 我们一生中，体内130亿个细胞会分裂大约1000万亿次，每一次细胞分裂过程都可能有错误发生，并导致DNA的损坏。
随着年龄增长，我们体内细胞中受损DNA数量越积越多，当受损DNA中的一个，碰巧携带原癌基因时，我们就有可能罹患癌症。“如果我们活得足够久，我们每个人活到90、100甚至110岁，迟早我们每个人都会发展出一种或另一种癌症，所以癌症并不是现代工业、现代文化和现代饮食的产物。癌症是我们细胞那样的复杂生物有机体的一部分。”温伯格教授说。
作为镶嵌于生命密码之中的疾病，只要生命存在，癌症威胁就无法消亡。
“癌症并不像宇宙大爆炸一样一蹴而就，相反，癌症是从很小可治愈的损伤开始的。所以，内外科医生、肿瘤学家和病理学家曾数十年致力于在可治愈阶段及早觉察确诊癌症。“赫鲁班教授认为。
早发现、早治疗已成为所有癌症研究人员的共识。
“经过半个世纪下来，我们确实得到一些鼓励，逐步改变癌的观念，改变治癌战略，可能我们人类终有一天能控制癌症。”中国工程院院士、我国肿瘤外科专家汤钊猷说。
是的，我们希望积极面对癌症，控制癌症。让癌症病人在保证生活质量前提下，尽可能长期与癌共存，是今天全世界癌症患者和医务人员共同的努力方向。
在郎景和院士看来，如今对晚期癌症患者的终极关怀，实际上是四个字：生与死，苦与痛。
尽管死亡是人无法避免的最终归宿，但尽可能延缓死亡的到来，减少离开世界前的遗憾，依然是世界上绝大多数人的愿望。
癌症是一场终极战役，要对抗的是生命本身。
也许，癌症本身，就是为了界定我们与生俱来的生存界限。对抗癌症的战斗，人类只是取得了很小的胜利，从茹毛饮血的远古时代一路走来，科学的探索还远未达到终点。
（本文完）
闻玉梅：免疫，一个人的战争与和平
