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让人望而却步的D计划

2020年7月17日  来源:助推:如何做出有关健康、财富与幸福的最佳决策 作者:[美]理查德·塞勒[美]卡斯·桑斯坦 提供人:yandang18......

让人望而却步的D计划

在D计划推出之前,美国大概有一半的老年人(大约有2 100万人)都通过私人渠道或者如退伍军人事务部等政府部门或多或少地参与了一些处方药保险。政府官员迫切希望能够通过D计划将其他老年人也纳入保险计划中。其工作原则是向老年人尽可能多地提供经过联邦政府批准的选择项目。结果,这便形成了一项具有六大特征的政策。

第一,对于大多数人来讲,D计划是一项自愿计划,只有加入这项计划才能从中受益。之前所实施的面向美国620万低收入老年人的医疗救助计划(政府针对穷人推出的一项医疗保险计划)却不是这样。这两类人群应从诸多私人计划的子集中进行选择,这些私人计划采用最基本、最低廉的方案达到人们一定的要求(2007年,美国有5~20项基本方案),任何没有做出主动选择的人都会被随机纳入这些计划中。

第二,初期报名时间为2005年11月至2006年5月,公开报名时间为2007年的年底。符合报名条件而没有报名以及没有类似的私人计划的老年人每拖延一个月都要面临缴纳保险罚金的风险。

第三,老年人可以报名参加独立的处方药计划或者医疗救助与处方药联合计划。[1]

第四,不同的州有不同的计划。阿拉斯加州有45项单独计划,而西弗吉尼亚州和宾夕法尼亚州都各自有66项单独计划。大多数的州都有50~60项单独计划和15~142项联合计划。自从有关法律实行以来,这些计划的数量一直在上升。

第五,在初期报名阶段,政府部门在诸如美国退休者协会等组织的帮助下赞助了一项投资4亿美元、旨在鼓励人们为自己做出选择的公益活动。包括美国卫生部和福利部的部长在内的医疗保健官员曾乘坐一辆蓝色的大型巴士在全美巡回推荐这一计划,相关的公司也发布了广告。目前,这一计划建议老年人“听从你认识或者信赖的人的建议”“选择你熟悉的计划”,或者到医疗保健网站上使用自定义的医疗处方药计划查询器。

第六,当病人第一次接受诊断时,保险就开始生效。病人消费到一定的金额后,保险就会停止,直到其支出达到另一个高峰之后,保险又会重新生效。媒体通常将这一保险缺口称为“甜甜圈上的洞”。我们知道,即便我们不提“甜甜圈上的洞”,仅详细地讨论D计划,人们也会觉得头痛不已。可以说,没有哪位经济学家会建议推出这样的保险。

如果符合这些计划要求的人是经济人,那么所有这些设计特点都不会引起问题。“当消费者面对这项任务时,他们的选择应确保这些在市场上已经受到认可的保险和计划能够满足他们的要求,”加利福尼亚大学伯克利分校的经济学家、曾经专门研究过D计划的诺贝尔奖获得者丹尼尔·麦克法登说,“然而,如果有许多人因此而迷惑不解,市场将不会得到它所需要的能够便于展开工作的信号。”正因为要从如此复杂的方案中进行选择,给老年人发送合适信号时会遇到困难也就不足为奇了。

令人困惑的D计划

随着D计划的6个月报名期临近结束,报名人数迎来了新高值。让我们看一下得克萨斯州麦卡伦市的老年人的经历。位于美国与墨西哥边境处的里奥格兰德山谷的麦卡伦有10万人口,人称棕榈之城。虽然这里有众多跨国公司的生产区,但它仍然是一座贫困的城市,65岁以上的老年居民中大约有1/5的人生活穷困,D计划理所当然要惠及这座城市。

然而,为了得到这一计划所带来的好处,符合条件的居民首先要面对47项处方药计划的选择。“从理性上来讲,这一计划是很不错的,”伊达尔戈–斯塔尔镇医疗社区的前主管E. 琳达·维拉里尔医生说,“但我的病人出现过困惑和骚动,他们对这个计划根本不了解,也不知道如何利用它。”一家药店的合伙人拉米罗·巴雷拉说:“新的医疗救助计划是一项全职工作,我们已经被受益人索取帮助的请求淹没。”麦卡伦的情况并不是唯一的,美国各地的老年人对此都迷惑不解,就连他们的医生和药剂师也是如此。最终,这些人将本来是为了帮助人们选出最适合自己的方案而设立的热线电话都打爆了。全美各地纷纷批评D计划搞得过于复杂,节目《周六夜现场》甚至制作了一段影片来抨击了这一点。该片段承诺,如果老年人能够熟练掌握电脑、iPod和卫星电视的使用,那么这一计划才算得上简洁易行。

小布什总统对此深感不安,但他认为这项计划是值得人们为它去经历一段痛苦的。“我知道,当我们向老年人传递我们的观点时,有些人会产生一些困惑,”他告诉佛罗里达州的老年人说,“我的意思是,到现在为止,这一计划中毕竟还没有太多的选项。然而突然之间,对于已经习惯了一切的人来讲,却冒出了一个小布什,并且随之一起冒出了46个选项。”

老年人如何才能够面对这些选择呢?小布什总统鼓励他们要有耐心,并且到私人机构寻求帮助。“我们鼓励各行各业的人为此提供帮助,”他说,“美国退休者协会要提供帮助;美国有色人种协会要提供帮助;老年人的儿女们要提供帮助;那些以诚信为本的计划要帮助人们做出选择,并且设计出一项符合他们要求的计划。我非常同意一些老年人所说的‘这项计划的选择的确太多了,我不会参加’。但我要提醒大家的是,你们会得到很多的帮助。”

好的出发点是值得肯定的,但是很多人都会意识到,给人们提供46项选择并告诉他们要寻求别人的帮助,这很可能根本算不上什么帮助。拿D计划的例子来讲,许多打算要帮助那些老年人的人自己都不是很明白,就更别提去指导老年人了。这一迷惑会扩展到医疗专业人士,他们也会与他们的病人持相同的观点:目前计划中的选择数量多到足以把所有人搞得头昏脑涨。其他组织(如美国退休者协会)已经决定涉足保险计划以及计划选择的咨询业务,这看上去显然会造成一种利益冲突。

最终人们发现,使老年人接受一项计划并不是最大的难题。大批受益人的加入使得这一计划最终获得了成功。从2007年1月开始,医疗保健项目中仅有不到10%的受益者(大约400万人)没有药物保险(例如D计划或其他与之相当的私人计划)。一项计划的参与者中很可能有1/4的人身体状况良好,他们根本不需要立即加入这一计划。然而,他们的参与对于D计划的存续至关重要,因为实际上是他们资助了那些有病的老年人。对联邦卫生保健人员来说,自由选择已经实现了,这对于那些像我们一样拒绝认同“一刀切”的人来说也是个好消息。

总体来说,老年人看上去对这一计划持支持态度(因为他们因此得到了大量的政府补贴)。随着新医疗救助法的通过,对这一计划持反对意见的人所占比例持续下降,支持的呼声不断高涨,这充分说明人们是可以快速转变自己的观念的。2005年11月,老年人开始首次尝试着在这40多个选项中做出选择。在当时的一次调查中,被调查的1 800名老年人中有一半人不赞成这项计划,而仅有28%的老年人持赞成态度。至2006年11月,反对的比例下降到34%,而支持的比例上升到42%。当被问及切身感受时,有3/4的人对D计划的看法是“非常”或者“比较”成功。

看到这些,D计划的坚定支持者们会认为,与许多新的计划一样,参与者会经历一个痛苦的受教育过程,但是他们最终会对自己的选择感到满意。绝大多数人认为,他们做出了很好的选择,尽管对自己为什么要做出这一选择的原因尚不清楚。但是,既然他们对自己的选择感到满意,那么必然是有原因的。

当然,学习会使得复杂的选择变得简单。但是我们认为,人们对D计划的了解可谓少之又少。对于刚刚加入这一计划的参与者来说,报名比例很高的部分原因在于大约有2/3的老年人会通过多种方式(比如通过雇主、联合计划、医疗救助、退伍军人事务部、联邦员工保险或者复杂的特别医疗救助高级计划)非常容易地或者自动地参与。广告宣传和媒体报道一定会增加人们对D计划的熟悉程度,但是读过有关统计数字的人不会因此而认为,3 800万名老年人之所以申请了D计划是因为政府让他们这么做的。

然而,还有许多人并没有加入这项计划中,尽管他们应该加入。有400万名美国人没有保险,这是一个很大的数字,有关研究表明,这一群体主要由刚刚在贫困线之上(也因此不具备申请医疗救助资格)的低学历人群组成。同时,在1 320万名满足获得低收入津贴条件的老年人(多数为低学历的单身者)中有1/4并没有充分利用这一计划。有了津贴之后,该系列的保险实际上是免费的,因此25%的未报名率是非常高的。

即便人们有选择性地参与,众多的选项也会让他们无从下手。自从新的医疗保健法通过以来,老年人总是对媒体记者反映,D计划使人摸不着头脑。在这项计划实施一年之后,只有1/10的人认为此计划运行良好,并不需要做什么改变。又过了一年之后的2006年11月,有73%的老年人认为D计划“过于复杂”,60%的人认为某个组织(或者说政府部门)应当“做大量的工作,从而使老年人得以更加便利地做出选择”。来自医疗界的舆论更为强烈,超过90%的医生和药剂师在此项计划报名期间受到了病人提出的数不胜数的问题的轰炸,他们都认为这一计划过于复杂。

这些反应都说明,如果计划设计得更好一点儿,消费者总体的满意程度会更高。复杂程度是极为关键的问题,但它并不是唯一的问题。实际上,D计划选择体系还存在另外两个同样令人感到困惑的问题。

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