没有人因年老而死亡
每年1月，当酷寒的严冬肆虐之时，美国政府都会公布每年的《死亡统计报告书》。无论是在前15大死因，或是在整个无情的报告中，我们都找不到刚从我们中间离开的那些人的死因。
在那客观的叙述中，这份报告在整齐的表格中给每个80 多岁和90 多岁的死者冠上了一个特别的病理死因。即使那些年龄已达三位数的死者，还是逃不过被制表者置入那整齐表格中的命运。不只是因为卫生和公众服务部的命令，世界卫生组织也指示每个死者都必须有一个死因。
在我35 年的行医生涯中，从来不敢在死亡证明上写上“死因：年老”，因为我知道，这个证明一定会被退回来，并且上面会有政府部门统计员简短的附注：“你破坏了我们的规定。”世界上任何地方的任何人，死于年老，都是不合法的。
统计员似乎很难接受自然死亡，除非它被清楚地定义，然后可以置入那清楚且易于叙述的分类中。美国的年度死亡统计报告是非常有序的，但不怎么有想象力，而且我认为，它并不能完全反映真实的人生（与真实的死亡）。
我一直相信，非常多的人是死于年老。然而，我还是会在死亡证明上随手写上科学的诊断，以符合统计局的需要。
在任何一个时刻，美国都有5% 的老人躺在长期安养机构里。如果他们留在养老院的时间大于6 个月的话，那么他们多半无法活着离开，除了死前在医院短暂逗留，再由年轻医生在死亡证明上给予一个恰当的诊断。虽然他们的医生因职责之故，将死因记录为脑卒中、心脏衰竭、肺炎等明确的死因，但这些老人真正的死因是：
身体器官因年久而损耗。
1814 年7 月5 日，71岁的开国元老托马斯·杰斐逊写信给78岁的老约翰·亚当斯：“我们的机器（指身体）已经运转了七八十年了，我们可以预料它将会损坏。这里一个轮轴，那里一个轮子，现在一个齿轮，下次一个弹簧，都将会出现故障，虽然我们能暂时将其修理好，但终究都是会停止运转的。”
无论明显的生理情况改变是表现在大脑还是免疫系统的退化，真正在损耗的，其实是生命力。我不会和那些坚持实验室显微病理观点以满足生物医学世界观的人争执—我只是简单地认为，他们没有注意到这个观点。
心脏和肾脏怎样变老
官方的统计学者，以及具有科学素养的临床医生，都坚持要对逐渐变慢的血液循环以及年老的心脏，套上一个合适的名称。可是我看到的是，与神经细胞一样，心肌细胞也是身体无法再生的细胞之一 — 当它变老时，就逐渐耗损而死亡。
过去一直在制造替代死亡细胞的结构的生物反应，现在已经无法再运作了；产生一块新的细胞膜或是细胞内结构，来替代一些因过度使用以致无法再运作的死亡部分的机制也停止了。
为我们终生生产备用零件后，神经和肌肉细胞的再生能力逐渐下降，蕴藏于每一个心肌细胞中的持续再生能力，终会被一种压倒性的策略击败，老化就经此达到最终的破坏目的。
如我祖母的牙齿一般，心肌细胞也一个接一个地死亡—心脏就失去了力量。同样的步骤也发生在大脑，以及其他中枢神经系统，甚至连免疫系统也无法对老化免疫。
这些改变一开始只表现在生化反应与细胞内，后来逐渐影响到整个器官的功能。当休息时，心脏泵血量逐渐下降；而当心脏受运动、情绪的刺激时，它泵出量的上升又比手臂、肺以及身体其他结构需求量的上升要少。一个完全健康的心脏能够达到的最大心跳速率每年减少一下，你可以用220 减年龄这种可靠的方法来估计。
如果你是50岁的话，那就表示即使你在极度的情绪或运动刺激下，心跳速率也无法超过每分钟170 下。
这些，只是老化、硬化的心肌丧失它们日常应变能力的一种可能途径而已。
血液循环的速度变慢了。左心室需要更长的填充时间，收缩后也需更长的时间才能复原；每次心跳喷出的血量，年年都在减少，而且喷出的比例也在减少。或许是为了代偿，血压似乎略微上升。
60 岁至80 岁间，血压约上升了20 毫米汞柱。超过65 岁的人中，三分之一患有高血压。
随着年龄增长，不只心肌细胞，连心脏传导系统的功能也会逐渐衰亡。在75 岁之前，窦房结就会损失90% 的细胞，希氏束的纤维数也不及原来的一半。这种肌肉和神经的减少会伴随心电图变化，很容易在图形上认出。
当心脏这个泵随年岁老化时，它的内衬与瓣膜也增厚了。肌肉与瓣膜有钙化现象；心肌颜色变为黄棕色，脂褐质沉积于内，心脏之外观正如老人饱经风霜的脸一般。我们没有必要引用疾病的概念来解释心脏衰竭。
在年龄超过75岁的人中，心脏衰竭的发生率是45～65 岁人的10 倍。这也正是我能轻易压凹我祖母皮肤的原因，而无疑地，这也是她气促的缘由。这也可能是老人心脏病发作的一般症状多为严重心脏衰竭而非无法缓解的典型胸痛的原因。
不只心脏本身，连血管也遭受岁月的影响。血管壁逐渐增厚，它们的弹性丧失，它们无法再以年轻的活力与热情来收缩与舒张，而且身体调控经过肌肉与器官的血流量之机制，也越来越不敷需求地改变了。
并且，动脉硬化仍持续其无情的脚步，年复一年地进行着。即使没有胆固醇过多的肥胖症、吸烟或糖尿病等使动脉硬化提早发生的因素，血管仍逐渐变窄，越来越多的粥样硬化斑块蓄积于上，与流经的血液年复一年地做长时间的接触。
不久后，每个器官得到的养分，都比大自然安排给它的工作所需要的养分少。例如，流经肾脏的总血量，在40 岁以后，每年要下降10%。
事实上，器官功能的下降，只有一部分是由心泵血量下降以及血管变窄造成，但这些因素，却使肾脏内本身的老化更加严重。
例如， 在40～80 岁之间，正常的肾脏损失了约20%的重量，并且在肾实质结构中产生了结疤区域。
肾脏内微小血管壁变厚，使血流进一步下降， 并导致肾脏过滤单元（即肾单位）的破坏，而这过滤单元正是体内清除尿液与废物的关键。
最后，约有50%的肾单位会死亡。
结构的改变，使得肾脏的功能下降。随着年龄的增长，它丧失了在身体需要时排出体内过多的钠的能力，甚至反而将钠留下来。
其结果是：老年人体内的盐分与水量很不稳定，增加了心脏衰竭或是脱水的可能性。这是心脏科医生在治疗老人时，游走于钠过多与组织枯干边缘这种进退两难困境的主因之一。
上述所有失调现象的结果，导致肾脏不履行其工作的倾向上升。虽然它并未彻底损坏而仍蹒跚而行，但它比年轻的器官恢复得慢，而且它更倾向于在有严重压力时，使其主人倒下—当一个老人因癌症晚期、肝病等病症而十分虚弱时，肾脏衰竭是老人的主要死因之一。
血中杂质逐渐增多，其他器官，尤其是脑，也因此而中毒；如此，死于所谓的尿毒症在所难免。而此类病人通常死前都有一段长短不定的昏迷期。
尿毒症病人最终多死于心律不齐，其原因是由于肾脏无法排出血中过多的钾。肾脏衰竭的患者，通常本身并无知觉，然后突然死于心律不齐。只有少数人能有机会交代遗言，或完成临终忏悔。
虽然肾脏是泌尿系统中受老化作用影响最明显的器官，但膀胱也受到老化的影响。膀胱基本上是一个厚壁气球，球壁由富有弹性的肌肉构成。当它老化时，这气球便丧失了扩张性，无法容纳以前那么多尿液。老人通常需要较频繁地如厕，这也就是我祖母每晚要起床一两次，在黑暗中以咖啡罐解决内急的原因。
老化也影响了膀胱肌肉与避免尿液外流的关闭机制间的精密协调性，这也是老人偶尔会尿失禁之因；当老人同时有感染、前列腺方面的问题、神志不清、服药等情况时，尿失禁可能会变成严重的问题。膀胱排空能力的障碍，常是引起泌尿道感染的主要原因，而这正是虚弱老人的危险敌人。
《死亡之书》原书名：How We Die [美] 舍温·B.努兰 著
《死亡之书》凝结了耶鲁大学医学院教授毕生行医生涯的智慧与思考，结合自己的亲身经历将死亡在生物学与临床观点上的面貌真实地呈现出来。作者试图表达的观点是：只要环境许可，我们每个人都可以有尊严地死去。只有了解真相与准备去面对，我们才能超越对未知的死亡世界的恐惧。
死亡的尊严源于好好活过的一生，以及接受自己的死亡是种族延续的必要步骤。同时，也承认了生命的终点就是死亡，任何阻止死亡的企图都是虚幻的。最明智的建议是把每天当成最后一天过，同时竭力生存，就像永远会活在世上一样。
死亡的艺术，就是生的艺术。我们在死亡中企求的尊严，必须在我们的生活中去求。活着时我们传达的信息就是以后将被回忆的，后人回忆的将是我们过去所活的几十年。活得有尊严的人，死得也有尊严。
《死亡之书》英文原版荣获美国国家图书奖，普利策奖入围奖。盘踞《纽约时报》畅销书单长达34周，被翻译成29种语言在世界各地出版。
