电影《我不是药神》以中国一代“药侠”陆勇为原型，讲述了神油店老板程勇为慢性粒细胞性白血病患者代购印度仿制药“格列宁”的故事。电影的核心冲突在于药品专利权和患者生存权之间的矛盾，并描述了一种近乎惨烈的情形：钱就是命，但我没钱......
我不是药神剧照（图片来源：网络）
患者生命VS专利保护，出路何在？
在《柳叶刀》杂志公布的2016年全球疾病负担中，肿瘤作为慢性非传染性疾病（NCD）中的第二大死因，死亡人数十年间增加了17.8%，达893万人。
1990年及2016年不同死因下不同年龄段死亡人数（图片来源：《柳叶刀》）
近三十年来中国大陆人口中恶性肿瘤疾病负担上升，成为影响人口健康的重要问题。国家癌症中心于2012-2014年对全国13个省市的37家三级医院开展了针对城市地区常见癌症(肺癌、乳腺癌、大肠癌、食管癌、肝癌、胃癌)患者的医疗费用及其相关经济负担的横断面研究，14594位患者的家庭年均收入折合美元为8607美元，癌症患者的人均就诊支出共计达9739美元。
很显然，电影中提及的慢粒白血病只是全球面临的严重疾病和经济负担的缩影。
如果说电影中价格低廉而且等效的印度仿制药是解决这一困境“神器”，那么，同样作为发展中国家的印度，为何能生产出质优价廉的仿制药？这是否意味着印度的重病患者不需要担忧治病的花费？我们又可以向印度学习什么？
印度 “美好的”免费医疗
“开了挂”的药品制造业
电影中，印度“格列宁”的低价让人印象深刻。作为“世界药房”的印度，其药品价格为全球最低，对于身患癌症等花费巨大、极难治愈的重大疾病的穷人而言，意义重大。
印度一家药房中琳琅满目的仿制药（图片来源：网络）
强制许可和价格管制下的药品制度
1970年，印度颁布了《专利法》，确认了程序专利，即对药品的化合物不授予专利，仅对药品的生产过程授予专利，以鼓励印度医药界进行大量仿制。虽然此后印度由于加入WTO多次修订专利法，已承认化合物专利。但仍然在制度框架下，支持“强制仿制”，并允许将仿制药出口到无相关生产能力的地区和国家。
“专利杀死病人”（图片来源：网络）
穷人的免费医疗
作为一个大家印象中贫困人口众多，贫富两级严重分化的国家，印度却拥有着与英国NHS相同的全民免费服务体系。在印度的第一部宪法中明确规定了：所有国民都享受免费医疗。只要身处印度，到公立医院看病除药费之外，挂号费、检查费、就诊费甚至包括患者的营养餐都免费。
免费医疗服务的提供主体为政府医疗机构，涵盖了基础的公共卫生服务、卫生防疫等，目标是满足大多数人的基本医疗需求，占人口比例29％的贫困人口成为最大受益者。
印度孟买的贫民窟（图片来源：网络）
公私立并存的医疗服务体系
虽然拥有庞大的免费公立医疗体系，但印度近80%的医疗服务却由私人机构和慈善机构提供。除了高端的大型私立医院外，大量由个体运营的小诊所也在有效地弥补着公立医疗在农村地区的缺失。印度政府还会通过与私立医院签订协议的方式，要求私立医院承担相应的社会责任，如给穷人提供免费床位以及免费诊断、免费使用手术室、免费膳食等服务。
印度顶级私立医院：阿波罗医院（图片来源：网络）
因病返贫依然存在
然而，即使在免费医疗制度下，印度的普通民众仍然面临较重的疾病经济负担。由于政府投入有限，印度公立医疗机构普遍存在资金短缺和条件较差等问题，门诊病人在政府医疗系统中越来越难获得免费药物。政府在医疗上的投入相对不足导致医疗的高开销最终会转移给社会和个人。
拥挤的公立医院（图片来源：网络）
据印度公共卫生基金会三名专家的联合研究显示，因大多数病人前往价格昂贵的私人医疗机构就诊，导致了印度家庭在医疗相关的支出占比仍较高。由于需自付医疗费用，每年都约有5500万印度人陷入贫困境遇，其中有3800万印度人仅仅为了买药就跌落至贫困线下。
PS:根据中国扶贫办公室数据显示，人口基数更大的中国，2016年因病返贫的人数约为2000万。
近年来，印度政府积极探索医疗保险制度的创新。除了政府性社会保险计划，非正规经济部门还推出了三种医疗保险，主要针对的是发病率较低、但医疗费用较高的大病风险。
中国 困境中的逐渐突破
广覆盖、低水平的医疗保障制度
不同于印度的全民免费医疗模式，我国实行的是以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为主体的医疗保障制度。近几十年，三大医疗保障体系已基本实现了人群的全覆盖。
但在现实中，人们，尤其是长期及慢性或重大疾病患者，经常感到医保的不够用。主要原因在于我国医疗保障总体水平偏低、城乡差异较大。不仅三大医保制度的筹资水平、报销比例也尚未完全统一，各省份的报销水平也存在差异。
在基本医疗保险之外的大病保险，很多省市都设置了报销的封顶上限，那些需要长期甚至终身治疗的患者花光积蓄后，医保报不了的部分，慈善救助便是最后一根救命稻草。
一张图解释医保为什么不够用（图片来源：网络）
相对不足的政府投入
国家对于医疗保障事业的投入主要通过政府财政和政策支持，但各种数据显示国家对于医疗的整体投入情况并不乐观。2015年，卫生总费用占GDP比重并不高（目前在6%左右）；卫生总费用支出结构中，政府支出占比约30%。
2010-2015年中国卫生总费用及在GDP中的占比
尚待完善的药品制度
作为仿制药的另一大市场，中国仿制药生产和印度相比无论是在规模还是质量上，都有着极大的差距。当时的FDA要求所有的新药都需要在中国进行临床实验，导致中国市场上市往往会有几年的滞后。
2009年起，国家开始公布《国家基本药物目录》作为基本医疗保障。但是，治疗重大疾病如肿瘤的药物的纳入严重不足。
医改突破：降低药品费用 提高医保报销水平
随着医疗保障制度不断完善，我国医保的保障水平也在不断提升。2017年新版的医保药品目录共收录药品2535个，比2009年的目录增加了15.4%。从覆盖领域来看，心血管、肿瘤等重大疾病新增品种较多。
2017年中国国家新版医保药品目录发布（图片来源：网络）
救命药实行零关税
为了减轻广大患者，特别是癌症患者药费负担，并让患者有更多用药选择。自2018年5月1日起，我国以暂定税率方式将包括抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及有实际进口的中成药进口关税降为零。但该政策对于切实降低进口药品价格的效应如何，还有待观察。
加快药品审批，促进药品创新和仿制药发展
在2017年国务院办公厅公布的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中，对提高审评能力，科学简化审批手续，加快癌症等危重疾病防治药品的上市上提出了改革性的要求。
国家药品价格谈判
2016年，我国开始首轮国家药品价格谈判，发挥国家“团购”力量向原产药企压低售价。在首批谈判结果中，用于治疗慢性乙型肝炎的替诺福韦酯和用于治疗非小细胞肺癌的埃克替尼、吉非替尼等3种药品降价幅度分别达67%、54%、55%，与周边国家（地区）持平。
到目前为止，36个成功谈判降价的药品品种被纳入到2017年国家医保乙类目录，各省份也在陆续纳入到当地医保报销的范畴。
电影的最后，“格列宁”进入医保，程勇也减刑释放，似乎拥有了一个较为圆满的结局，但电影折射出的现实困境，需要全社会共同努力，让患者敢治病，有药吃。
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编辑 | 书怡 于望
终审 | 汪言安
