你可能想知道我们如何从个人视角对意识的缺失进行评论，鉴于知晓活动和自我的缺失使我们难以体验这种意识的缺失。答案是，在某些情况下我们非常接近缺失意识的体验。考虑一下由昏厥或麻醉引起的意识丧失后到恢复意识的短暂时刻；或者，考虑一种更为温和的情况，从疲劳之后的代偿性深度睡眠到完全醒来之前的短暂时刻。在这些过渡时刻，我们可以瞥见这些时刻之前的贫乏的精神状态。表象正在由我们周围的人、客体和场所渐渐形成，但是在很短的一段时间（似乎又是很长的一段时间）内，自我感缺失了，个人思想的所有权也没有显现。一秒钟之后，我们的自我感“开启”了，而且我们隐约地猜测这些表象属于我们，但还没有弄清楚所有的细节。恢复自传体自我需要更长的时间，对情况进行完美的解释也需要更长的时间。
然而问题仍然存在，那就是当我们在这种状态下时，我们没有真正的意识，如何能够领悟这种无意识的贫乏的精神状态。我们当然有这样的领悟，而且我认为我们有这样领悟的原因是，在那些过渡瞬间中，我们缺乏对过渡之前的瞬间体验的记忆。我们的有意识体验通常包括对我们所感知的“刚才”的短暂记忆，这些记忆与我们简单地认为是“现在”的东西有关。记忆描述了某种被赋予知识的自我感。但是一旦被唤醒，为了当前瞬间的利益而保留前一瞬间的短暂记忆力就不可用了，原因是我们没有意识体验可记忆。因此，我们对这些异常状态的反思揭示了一个重要的事实：正常意识的连续性需要短暂的记忆（大约1秒钟），这对短暂记忆能持续约60秒的人脑来说不算什么。
最极端的意识受损类别，如昏迷、持续性植物状态、深度睡眠、深度麻醉，几乎没有提供进行行为分析的机会，因为我们讨论的“行为乐谱”中的所有表现几乎都没有了2。相应地，“认知乐谱”中的几乎所有内部表现也被消除了。在这些情况下，“意识现象甚至心智现象被暂停”的观点是一种直觉，它基于对我们自身状态的深刻反思，以及对他人行为的深刻观察。昏迷后恢复意识的人的稀少但极有价值的报告也充分支持了该观点。他们可以回忆起陷入昏迷的虚无状态的感觉，就像我们可以回忆起自己是怎样进入全身麻醉，随后又恢复了意识的一样，但是对昏迷期间（可能跨越数周或数月）则根本没有任何记忆。我们都有理由假定，在这些情况下，实际上心智中几乎没有或根本没有发生任何事情。3
然而，另外两个患者群体则为行为分析提供了更多的机会，并且研究他们对我思考意识有非常大的帮助。一个群体是由患有被称为癫痫性自动症（epileptic automatisms）的复杂症状的患者组成，另一个群体是由各种神经系统疾病导致的被笼统称为无动性缄默症（akinetic mutism）的患者组成。在这两个群体中，核心意识和扩展意识都受到了深远的影响，但并非“行为乐谱”中描述的所有行为都没有了。这为观察者进行一些干预和分析残余的表现留出了空间4。
癫痫性自动症可以像一把手术刀一样，将意识与意识中的事物分开。自动症在癫痫发作时出现，或在发作后立即出现。我最感兴趣的阶段与失神发作（absence seizures）有关，尽管自动症也被认为与所谓的颞叶癫痫相关。失神发作是癫痫的主要类型之一，其中意识随着情绪、注意和适当行为一起暂时中止。这种扰动伴随着脑电图中某种特殊电信号的异常。失神发作对意识研究者具有重要价值，而失神发作实际上是失去意识的最纯正的例子之一，“失神”（absence）是“意识缺失”（absence of consciousness）的简写。其中，长时间的失神发作后的失神自动症（absence automatism），也许是最纯粹的例子。
如果你正和一个容易出现失神发作和失神自动症的人交谈，忽然，他发病了，那么，可能会发生以下情况：在进行一次完全理智的交谈时，患者会突然中断自己的话，停止正在执行的任何动作，然后眼神放空，不看任何东西，脸上没有任何表情，成为一个无意义的面具。但患者还保持清醒，肌肉张力也保留着。患者不会跌倒、不会抽搐，也不会扔下手中的东西。
这种活动中止的状态可能最少持续3秒钟，比你在看的时候想象的时间要长得多，甚至长达数10秒。它持续的时间越长，就越有可能在失神发作后出现失神自动症，而失神自动症可能又要花费几秒钟或更长的时间。随着自动症的出现，事情开始变得更加怪异了。这种情况和当你解开定格帧控制或电影院中的投影机卡住以后重新工作一样，表演继续。当患者“解冻”后，他开始环顾四周，也许不是在看你而是在看附近的东西。他的脸仍然是“空白”的，没有可辨认的表情。他拿起桌子上的杯子喝了口水，咂咂嘴，摸摸自己的衣服，站起来，转身，向门口走去，打开门，在门槛外犹豫了一下，然后沿着走廊离开。这个时候你应该已经起来跟着他，以便目睹这一情节的结局。
最有可能的情况是，患者会停下来并站在走廊的某个地方，看上去很困惑，或者他可能坐在长凳上（如果有的话）；但他也可能会进入另一个房间或继续行走。最极端的一种情况即所谓的“癫痫神游”（epileptic fugue），其患者甚至可能走出大楼，在街上走来走去。在一个善于观察的人看来，他会显得很奇怪且困惑，像受了伤似的，但他也许能安然无恙地渡过难关。在上述任何一种情况下，通常在几秒内（几分钟很少见），自动症发作将结束，患者看上去会很困惑。意识突然恢复，就像意识突然消失一样，你将不得不在他现在所在地向他解释这种情况，并将他带回发作开始前你们两个的所在地。
患者对发作期间发生的任何事情都不会有记忆。患者那时不知道，也永远不会知道他的身体在发作期间做了什么。发作结束后，此类患者不记得在自动症发作期间或发作延伸期间发生的事情。他们确实记得癫痫发作之前发生的事，也可以从记忆中检索这些内容，这清楚地表明他们的学习机制在癫痫发作之前是完整的。他们会在发作后立即了解发生了什么事，这表明发作不会对学习造成永久性的损害。但是，在发作期间发生的事没有被记忆或相应记忆无法被提取。
如果你在发作期间的任意时刻打断患者，那么他会非常困惑或冷漠地看着你。他不会自发地认出你是谁，当你特地询问他时，他也认不出来。他不知道自己是谁或在做什么。他可能只是用含混的手势让你远离，基本不会看你。构成有意识心智的内容将丢失，这使人既不能进行口头报告，也不能做出高度智能的动作。他会保持清醒和专注，来处理接下来进入他的感知范围的对象，但是我们可以根据这种情况推断，以下就是心智中发生的一切：没有计划，没有深思熟虑，没有个体的愿望、渴望、考虑、信念，没有自我感，没有具有过去和预期未来的可辨认的人，特别是，没有核心自我和自传体自我。
在这种情况下，一个客体的存在会促进下一个动作的发生，并且该动作在当下的微情境内就足够了，如开门、喝水。但是这种行动，以及其他行动，在患者参与活动的更大环境下是不适当的。当你看到这些表现出来的行为时，你会意识到它们没有最终目的，在那种情况下对个人是不适当的。
然而，患者确实处于觉醒状态：眼睛睁开、保持肌肉张力。而且他们可能有创建神经模式和表象的能力：患者周围的客体必须以视觉或触觉的方式充分映射到患者脑中，他才能够成功采取行动。同时他们还有注意，不是像我们现在这种高水平的注意，而是发挥以下作用的注意：使有机体的感知和运动装置可以足够长时间、足够良好地转向特定客体，以使感觉表象得以形成，如一堵墙的视觉表象、患者喝水用的杯子的触觉表象，从而使动作得以准确执行。
换句话说，患者会有一些基本的心智，这些心智具有与周围物体有关的某些内容，但他不会有正常的意识。他不会在形成周围物体表象的同时形成以自我为中心的知觉表象、与之交互的客体的高级表象，以及对每个给定瞬间之前发生的事情或之后可能发生的事情有适当联系的感觉。
让人惊奇的是，意识障碍与形成客体神经模式的能力之间存在分离，而有趣的新证据也证实了这种分离。研究者使用功能成像扫描研究了一名处于持续性植物状态（一种较轻的昏迷形式，存在觉醒的迹象，但意识严重受损）的患者，并在扫描过程中，将熟悉的人脸照片投射到她的视网膜上。我们知道正常、觉醒且有意识的人在感知到人脸后颞枕叶皮质的一个区域会被激活。因此，即使没有意识，脑也可以通过多种神经中枢处理感觉信号，并至少引起通常参与感知过程的一些区域的激活5。
通过观察失神自动症的一段情节，你可以观察到当有机体被剥夺了所有扩展意识，除了最模糊的核心意识之外，什么都没有了时，会做出什么复杂行为。我们只能去想象，一个被移除了自我和知晓活动的心智还残留些什么。也许这个心智充满着一些需要知晓但从未真正知晓的事物表象，充满着并非真正为其所拥有的事物，被剥夺了有意行动的动力。
最后，我要评论一下整个情节中缺少情绪的事实。情绪暂停是失神发作和失神自动症的重要标志。在下一节中描述的无动性缄默症中也缺少情绪。缺乏情绪（没有背景情绪也没有特定的情绪）是显而易见的，但是相关文献中没有强调这一点。在我第一次注意到它的若干年后，我对这一发现进行了反思。我敢说，情绪的缺失与有缺陷的核心意识有可靠关联，也许就像某种程度的持续情绪的存在实际上总是与意识状态相关一样。在我们称为睡眠的自然意识实验中，人们经常会得到一个相关的发现。深度睡眠并不伴有情绪表达，但在有梦的睡眠中，意识以奇特的方式返回，并且从人类和动物的身上很容易检测到情绪表达。
当我们认为核心意识完好无损但扩展意识受损的患者具有公认的正常的背景情绪和基本情绪时，寻找意识和情绪的平行缺陷似乎更加重要。情绪和核心意识往往会在一起出现，从字面意思来讲就是一起出现、一起消失6。
情绪的缺乏令人惊讶，因为正如我们所看到的，情绪可以无意识地触发、来自未被注意的想法或未被知晓的倾向，以及我们身体状态的不可感知方面。核心意识消失时缺乏情绪，这点可以通过情绪和核心意识在某种程度上都需要相同的神经基础来解释，而特定的功能障碍会损害这两种加工过程。共享的基础包括支持原始自我的神经结构（将在第5章中进行描述），这些结构既调节又代表身体的内部状态。我认为缺乏背景情绪和更高等级的情绪，表明调节身体的重要机制已受到损害。从功能上来说，核心意识在功能上接近被破坏的机制，与它们交织在一起，因此与它们一起受到损害。情绪加工和扩展意识之间没有如此紧密的功能联系。这就是为什么如第7章所述，扩展意识的损害并不伴随着情绪的瓦解。
拥有正常意识的被试可以用感受的形式来评估自己的情绪，而这些感受反过来又可以产生一种新的情绪旋律，使行为具有我们很容易辨别的有感知觉的生命的特征。在病理状态下，情绪—感受—情绪循环的暂停剥夺了显露出感知觉能力的主要行为，并让观察者认为，被观察者的脑子里正在发生某种奇怪的事情。我不会惊讶于我们如此自信地认为某些动物（尤其是家养动物）的心智拥有意识，因为它们表现出出于特定动机的情绪流，并且我们会自动且合理地认为，这种情绪确实是由只会影响有感知觉的生物的行为的感受所引起的。稍后我将解决这个问题。
有关意识障碍的信息的另一个重要来源，是对无动性缄默症患者的研究。“运动不能”（akinesia）是描述缺乏运动的专业术语，通常是由于无法发起运动，尽管它通常也包括对运动的缓慢执行。顾名思义，缄默症代表言语的缺失。像往常一样，这些术语表明了外部发生了什么，或者没有发生什么，但在内部发生的事情却没有体现出来。从所有可用的证据来看，在内部，意识已遭到严重减弱，甚至完全停止。多年来，我一直对无动性缄默症着迷。我花了很多时间观察这些患者，无论是在他们的病房里还是在我的实验室里。我研究他们的扫描图和脑电图，耐心地等待他们的缄默症痊愈，以便我可以与他们交谈。我的一位患有这种疾病的患者的故事将使你对发生了什么事有所了解。
一次脑卒中让该患者（以下我将称她为L）的两个脑半球的额叶内部和上部区域均受损。一个被称为扣带回皮质的区域以及邻近区域遭到损坏。她突然变得一动不动、一言不发，并且在接下来的6个月的大部分时间里，都保持如此。她躺在床上，常常睁着眼睛，但表情呆滞。有时候她的目光可能会捕捉到一个运动中的物体，例如在她床边移动的我，并且追随几秒钟，但是这种安静、不专注的凝视很快就会消失。“中性”这一词语有助于描述她表情的平静，但是一旦你注意观察她的眼睛，“空洞”一词就更贴切了。她在这里，又不在这里。
她的身体不比面部更有生气。她可能会用胳膊和手进行正常活动，做出诸如拉起床罩的动作，但通常来说，她的四肢处于静止状态。尽管每天都有大量的诱因出现，如医生、护士、医学生、朋友和亲戚的集中谈话或简单的床边玩笑，但是她的身体和面部从来没有表达过任何形式的任何情绪。情绪中性占了主导地位，这意味着患者不仅对外部诱因没有反应，而且对可能出现在她脑海里的内部诱因也没有反应。事实也证明了她确实对内部诱因没有反应。
当被问到自己的处境时，L几乎总是保持沉默。尽管经过反复的劝导之后，她可能会说出自己的名字，但只会说一次，然后就恢复沉默。她对导致她入院治疗的事情无话可说，对她的过去或现在也无话可说。她对亲戚和朋友在场的反应不比对医生和护士的大。无论是照片还是歌曲，黑暗还是明亮，轰隆的雷声也好，淅沥的雨声也罢，都无法使她做出反应。她从来没有对我坚持不懈的重复询问感到不安，也从未对自己或其他任何事情感到担忧。
几个月后，当她从这种狭窄的存在状态中走出来，并逐渐开始回答一些问题时，她开始阐明自己的心智状态之谜。与平常的观察者可能想到的相反，她的心智并未因其行动不便而被禁锢起来。取而代之的是，她似乎根本没有太多的心智，也没有什么类似于核心意识的东西，更不用说扩展意识了。她脸上和身体上的被动恰恰反映了她心智上缺乏活力。在长时间的沉默中，她没有任何记忆，也从未感到恐惧、从未焦虑过、从未有沟通的欲望。在她第一次对我做出答复之前的那段时间（也许是几天），她隐约地回忆起有人在问她问题，但她感到自己实在无话可说，而且，这也没有使她感到任何痛苦。不存在什么东西迫使她不说出自己的想法。
与患有闭锁综合征（将在第8章进行讨论）的患者不同，L似乎在她长时间的清醒的“沉睡”中对自我和周围环境没有任何感觉，也没有任何知晓感。即使在她缓慢的觉醒过程中，她的自我感也是有缺陷的。与患有闭锁综合征的患者不同，但与之前所述的癫痫患者和下一节中所述的患者一样，L可以完美地移动四肢、眼睛和言语器官——只要她有意识地制定计划并指挥运动。但是她没有。尽管她可能形成一些表象（如果仅依靠反射，很难想象她如何跟踪物体或如何精确地通过触摸拉动床罩），但她看起来并没有产生分化的思维、推理或计划，并且对任何心理内容也没有情绪反应。这一系列重大缺陷的外部表现为：中性的面部表情、暂停的身体移动和缄默症。再一次，情绪消失了。
在某些阿尔茨海默病晚期患者身上，意识也受到损害，并且其形式类似于刚才描述的无动性缄默症。在疾病的早期，记忆力丧失占主导地位，意识保持完好无损。但是随着病情的加重，人们经常会发现患者的意识逐渐退化。不幸的是，教科书以及对阿尔茨海默病的非专业描述强调记忆力的丧失和早期意识的保存，而常常没有提及该疾病的这一重要方面。
这种衰退影响扩展意识的方式是：首先通过逐渐缩小扩展意识的范围，使自传体自我的几乎所有表象消失。最终，核心意识减少到甚至连简单的自我感也不复存在的程度。觉醒还存在，患者以基本的方式对人和物体做出反应，如看一下或摸一下、握住一个东西，但是没有迹象表明这种反应来自真正的知晓活动。在短短的几秒钟内，患者注意的连续性就会被打乱，并且整体目的的缺乏变得明显。
我已经在许多阿尔茨海默病患者中看到这种分裂，看到我亲爱的朋友的这种分裂让我无比痛苦。他是当代著名的哲学家之一。他的才华掩盖了他智力的衰退，只有最亲近的人才能发现。在我最后一次见到他的时候，他一言不发，完全无法辨认出我和他的妻子。他面无表情，他的目光会停留在一个人或物体上几秒钟，而他的脸或身体没有任何反应。他从未出现任何积极或消极的情绪迹象。然而，他仍然可以用轮椅在房间内四处移动，有时会出人意料，例如，靠近宽大的窗户，漫无目的地向窗外看去。
有一次，我看到他移动到房间里一个几乎是空的书架旁边，伸手去够一个和椅子扶手差不多高的架子，然后拿起一张折叠的纸。这是一张8×10的旧照片，被折了4折。他慢慢地将它放在腿上，慢慢地展开它。他盯着照片上他微笑着的妻子的美丽脸庞，愣了很久。无数次折叠产生的折痕把纸分成了四个部分。他做了看的动作，但没有真的看见。在任何时候他都没有一丝反应，比如尽管只有咫尺之遥，他和他对面自己的肖像之间没有任何联系；与我也没有任何联系，尽管是我在10年前为了分享快乐拍摄了这张照片。从疾病发作的较早期开始，他就经常折叠和展开照片，当时他还知道有些不对劲。也许这是一种绝望的尝试，试图抓住曾经某种确定的东西。现在，它已经成为一种无意识的仪式，以同样的节奏、同样的沉默和缺乏情感共鸣的形式来进行。在那个悲伤的瞬间，我很高兴他不会再知晓了。
对这些意识障碍实例的反思揭示了以下的事实：首先，一方面，觉醒、低水平的注意与短暂而适当的行为之间存在着明显的分离，这些行为可以不受意识混乱的影响；另一方面，情绪随着知晓感和自我感的消失而消失。知晓活动、自我、可识别的受动机驱使的情绪三者的缺陷，与在计划、高水平的注意、持续的适当行为三方面的缺陷密切相关。在这些情况下，我们可以观察到的功能分离会暴露出其他情况下难以觉察的子成分。如果没有神经系统疾病为我们提供的“手术刀”，我们很难注意到这些子成分，更不用说梳理它们了。
其次，出于实践目的，我们可以将中断了的核心意识的神经学例子做如下分类：
1．保留觉醒和最小注意／行为的核心意识受损。最重要的例子是无动性缄默症和癫痫性自动症。无动性缄默症是由扣带回皮质、基底前脑、丘脑以及扣带回顶叶内侧皮质的功能障碍引起的。
2．保留觉醒但破坏了最小注意／行为的核心意识受损。最主要的例子是失神发作和持续性植物人状态。失神发作与丘脑或前扣带回皮质功能障碍有关。持续性植物人状态经常与昏迷相混淆，但我们可以根据植物人患者存在睡眠和觉醒的周期将它与昏迷区分开来，主要是可以通过患者的睁眼和闭眼，有时还通过他们的脑电图模式来进行区分。我将在第8章讨论持续性植物人状态。它通常是由上脑干、下丘脑或丘脑的特定结构异常导致的。
3．伴随着觉醒受损的核心意识受损。例如昏迷、因头部受伤或昏厥引发的暂时性意识缺失、深度（无梦）睡眠和深度麻醉。我在第8章中具体讨论了昏迷的相关方面，但我们注意到功能障碍的典型部位是在上脑干、下丘脑和丘脑的结构中。控制睡眠和觉醒的是同一个区域，已知几种麻醉剂的作用也发生在该区域。
最后，正如我们在讨论意识与神经解剖学的相关性时将清楚看到的（在第6章和第8章中），几乎所有与核心意识显著破坏有关的脑损伤部位都具有一个重要特征，即它们位于脑中线附近。实际上，这些结构的左侧和右侧如同隔着中线彼此照镜子一样。在脑干和间脑（包含丘脑和下丘脑的区域）层，受损的部位靠近构成整个中枢神经系统中线的长管和脑室。在皮质层，它们位于脑的内侧（内部）表面。当我们检查脑的外侧（外部）表面时，我们都看不到它们，因为它们都占据了一个有趣的“中央”位置。这些结构是古老的进化产物，它们存在于许多非人类物种中，并且在人类个体发展的早期就成熟了。
