我们拜访的第一位病人是一位老人，可能部分读者的祖父母辈也有类似的情况，老爷子和我握手打招呼，却想不起来我是谁。他不记得几天前刚见过我。他所患的阿尔茨海默病是最常见的一种痴呆症，与大脑中的β-淀粉样蛋白沉积有关。这意味着老人的全脑各处都存在严重的神经损伤。在过去的20年里，淀粉样蛋白被认为是阿尔茨海默病的病因，但最新一项证据否定了这一假说，并获得广泛关注1。无论如何，这种疾病会缓慢地破坏大脑，在内嗅皮层和海马神经元死亡后，病人会出现短时记忆丧失，病情也由此急剧加重。这是一种令人心力交瘁的疾病，因为它会彻底改变爷爷的人格，将他从一个开朗体贴的人变成一个活力全无、徒有其形的空壳。不过，即便认不出我是谁，他还记得社交礼仪并和我握手。他或许会走神，但他依旧会在迷茫时感到恐惧，在事情行不通时感到愤怒。那些还在正常工作的神经回路不管它们具体是什么，仍在持续向他输出意识体验，随着功能的逐渐丧失，他能体验到的意识活动越来越少，而且这些意识活动的内容很可能十分古怪，和过去健康的自己能体验到的完全不同。因此，他的行为也开始变得古怪。
以往快乐的爷爷丧失了活力，但他可能依旧会将自己描述成过去那个享受人生的模样。护理人员和家属经常会将病人的自我认知失调归结为疾病在捣乱。但是，当朋友和家人描述患者在生病前的模样时，往往和患者本人在病中的描述惊人相似2。这说明，爷爷对自己当前性格的认识错误可能源于他无法对自我认知进行更新。痴呆症状给爷爷留下了一个过时的自我印象。只要爷爷的心脏还在跳动，无论其内容如何拼凑，他的意识都能在退化大脑的蚕食中存活下来。
接下来我们拜访的病人被称呼为“B先生”。他的病情不大一样。他相信自己正在被美国联邦调查局重点关注，自己每天每时每刻的行为都在被监控。不仅如此，联邦调查局还将他的日常生活拍下来对公众播放，节目名字就叫“B先生的秀”。B先生当然对此深感苦恼，试图通过调整自己的行为来回避一些尴尬场面。他每次洗澡都会穿浴袍，并且会在被子底下换衣服。他避免社交活动，因为他知道自己遇到的每个人都是演员，为了给“B先生的秀”增加爆点，他们会千方百计地找他麻烦。我们很难想象生活在B先生的世界是一种什么感受。但是，我们在认真分析之后会发现，B先生的情况表明，他那理性和正常的大脑皮层正在努力为另外一个区域造成的混乱寻找合理的解释，而这个区域就是皮层下结构。
B先生患有慢性精神分裂症。该病的风险因素包括遗传和基因-环境共同作用。能够增加患病风险的环境因素包括在城区长大3和移民身份4，社会隔离（例如周围的同类人很少5）和大麻服用史6也会进一步提升风险。无论如何向B先生摆事实讲道理，他都坚信自己正被数以百万计的人围观。精神分裂症的头号症状就是将通常来说可以忽略不计的刺激当成对自己极其重要的信息7：看报纸的路人突然抬头，一定是在故意看你；路上有一块石头，一定是在故意害你。这种对刺激显著性，即一个刺激是否重要、是否值得引起注意的判断异常对精神分裂症谱系障碍来说十分典型，因此，目前越来越多的人开始支持取消“精神分裂症”一词的使用，改称“显著性综合征”8。
当一个感觉输入引发的神经信号强过其他输入，它就具备了显著性，变得能够吸引你的注意。精神科医生、神经科学家兼伦敦国王学院教授希吉·卡普尔（Shitij Kapur）帮我们明确了幻觉和错觉之间的区别：“幻觉是内部表征显著性异常的直接体现”，而错觉（或错误信念）产生自“患者为这些异常的显著体验寻找内在逻辑的认知活动”9。在大脑中，神经递质多巴胺的数量会影响显著性的提取与表达。在病症发作时，精神分裂症患者的多巴胺合成、释放及静息状态下的突触多巴胺含量显著提升10。卡普尔认为，精神疾病患者的多巴胺调控存在问题，导致多巴胺系统异常兴奋，后者进一步引起神经递质水平异常，最终导致患者对物、人和行为的动机显著性出现评估异常11。研究结果支持这一观点12。感觉刺激的显著性改变会极大地影响意识体验的内容，这些内容与正常人的感受相去甚远，却构成了B先生的现实世界，让他的认知不得不从中寻找逻辑。如果你能设身处地地想象一下B先生的意识体验，就会发现他的那些幻觉、那些为了解释错觉做出的种种努力其实并不奇怪，相反能很好地解释他的日常遭遇，即使客观看来可能性很低。并且，在这样的认知活动下产生的行为表现也显得理性了起来。注意，尽管大脑功能已经出现异常，B先生的意识并没有消失，他依旧能够觉察到自身的存在。
