现实中的复杂情况
目前看来，推定同意的效果非常好，但我们必须强调的是，这一方式并不能解决所有问题。想要成功地将死者捐献的器官移植到需要这一器官的患者身上，需要一套完整的体系。目前，西班牙在这一体系的建设方面处于世界领先地位，在每100万名国民中，其器官捐献者达到了35名，大大高于美国的比例——每100万名国民中有20名器官捐献者。然而，美国的这一比例比许多实行推定同意原则的国家都高，因为美国医疗系统能够快速为器官接收者联系上器官捐献者——快速交付所捐献的器官，并成功进行移植手术。因此，默认同意规则并不是成功救助患者的唯一关键点。然而，经济学家阿巴蒂和盖伊的统计分析发现，在其他条件不变的情况下，从明确同意到推定同意的转变会使一个国家国民的器官捐献比例提高大约16%。约翰逊和戈尔茨坦也得到了类似的结果。不管具体数字如何，这都说明这一转变确实能使每年多拯救数千人的生命。
评估改变默认规则的确切效果是非常困难的，原因是不同国家实施规定的方式也不同。从严格意义上讲，法国是一个实行推定同意原则的国家，但是医生们经常会询问器官捐献者的家属以征得他们的同意，并且他们通常会尊重家庭成员的意见。这一做法模糊了推定同意和明确同意的界限。
然而，默认法则的确会起作用。在美国，如果不能亲眼见到器官捐献卡，家庭成员有一半的可能性会拒绝器官捐献的要求。这一比例在推行推定同意规则的国家要低得多，即便没有关于捐献者意愿的记录。这一比例在西班牙大约为20%，在法国大约为30%。正如一篇报告中所写：“当死者的沉默被认为是其决定捐献自己的器官时，死者的亲属会有各种各样的反应；而当死者的沉默被认为是其决定不捐献自己的器官时，死者亲属的反应则相对比较一致。推定同意系统使得器官采购组织和医院职员将家庭更多地看作‘捐献者’，而不是‘非捐献者’。这一方法可使家庭更容易同意器官捐献。”
强制选择
尽管说推定同意对提高器官捐献的比例是一种极为有效的方式，但它在政治上却不容易获得认可。对于这样极为敏感的事情，很多人会对“推定同意”方案持反对态度。我们不能确定这些人的反对是否有道理，但是在这一领域，被迫选择或者强制选择对人们都有很强的吸引力。
在美国许多州，强制选择可以通过附加的驾照登记得以实施。在强制选择之下，更新驾照时需要在驾照上“是否愿意捐献器官”的声明前打钩进行选择。如果你没有做出任何选择，驾照便无法进行更新。选项可以包括“是的，我愿意捐献”和“不，我不愿意捐献”两项。一个有意思的问题是，州政府是否应当加上“不确定”或者“我不知道”的选项。如果的确有这样的选项，那么这一方式算不上是强制选择，充其量只能是“如果你愿意，它就是一种强制选择”。在其他领域的实验证明，如果人们面临的选择中有一项是延期再做决定，那么他们通常会选择这一项。
我们认为，强制选择虽然不如推定同意产生的捐献者多，然而强制选择仍然在很大程度上促进了人们的器官捐献，并因此拯救了许多人的生命。看上去，相对于那些无法说“我不愿意捐献”的亲人，家庭成员更尊重主动说“我愿意捐献”的亲人的愿望。
