发现肺结节，切还是不切

哪些情况需要手术切除？

关于哪些肺结节需要手术切除，首先取决于肺结节的大小及影像学特征。对于没有完全钙化的肺结节（一般完全钙化的肺结节是良性的），如果直径在1cm以上，就有可能需要手术。但只有两个条件还不够，对于1cm以下且影像学特征不明显的肺结节此时建议患者先继续观察，当然这种观察并不是单纯的依赖时间，而是要继续采集患者的病史，定期检查，收集关于结节的更多信息，也就是我们通常说的“3+2”模式。

根据《2015肺部结节诊治中国专家共识解读》，一般发现肺结节后，医生会通过“3+2”模式进行处理。其中，“3”包括以下三个方面：

第一，发现肺结节后，医生会详细询问病史，包括家族史、现病史等；

第二，建议患者做一些无创的检查，包括CT、PET-CT等；

第三，对这些检查做一个深度的分析。通常我们看到的片子是2D的平面影像，现在通过计算机软件可以达到3D效果。这种3D效果不仅能够让医生看清肺结节的大小，还能计算肺结节的体积。尤其对于一个不规则的肺结节而言，如果增大的幅度还不到1毫米，通过肉眼是无法观察到的。但是通过计算机软件处理成3D后，就能观察到其体积的变化。

而“3+2”模式中的“2”则是指两大解决方案：对高度疑似患者进行病理诊断；对无法定性者进行密切科学随访。总之，如果对患者的肺结节评估为处于“高危状态”，建议手术切除肺结节；反之，可以暂时不考虑手术，以观察为主，要观察多久，取决于结节的大小和性状。

CT报告“肺部磨玻璃样结节”是不是就能诊断肺癌？肺部磨玻璃样结节是否需要马上手术切除？

发现磨玻璃样结节直接手术肯定是不对的。虽然一部分磨玻璃样结节的确与肺癌相关，但大多数其实与炎症有关。与肺癌相关的，主要是非典型性腺瘤样增生，它是一种典型的磨玻璃样结节，属于癌前病变。当出现这种病变时，一定要早点手术切除。但实际上，很多磨玻璃样结节是炎症导致的，尤其是纯磨玻璃样结节（磨玻璃样结节分为单纯型和混合型两种，其中混合型磨玻璃结节是肺癌的可能性更高），很多是真菌性炎症导致的，当然也有一小部分是肺结核或其它肉芽肿性炎导致的。

一般发现肺部磨玻璃样结节后，建议进行严密的随访观察。尤其对于直径在8毫米以上的结节，如果经济条件允许，建议做PET-CT扫描；如果经济条件不好，SPET检查也是一个可以考虑的选择，该检查能够医保报销，提供的信息也不少。而对于直径在8毫米以下的肺结节，则不建议做PET-CT检查。

做了这些无创检查以及抽血检查肿瘤标记物后，如果存在肺癌的危险因素，再手术也不迟。肺部磨玻璃样结节变化一般比较慢，有的甚至随访十几年都变化不大，所以持续观察，发现可能是肺癌时再手术，一般并不会耽误病情。

非典型性瘤样增生是不是肺癌？需要手术切除吗？

从肺结节发展到肺癌，并不是像“变脸”一样一蹴而就的，而是一个缓慢的演变过程。在这个过程中，如果身体的抵抗力比较强，可能能起到“拦截”作用，变着变着就不变了。但如果抵抗力比较弱，这个过程将逐渐发展。而发展过程中就会出现非典型性腺瘤样增生，而且当非典型性腺瘤样增生从轻度、中度发展到重度时，就会发生不可逆转的变化，最后会直接发展成肺癌。因此，当发现纯磨玻璃样结节逐渐增大，或者体积不增大但中间出现点状或者片状的实性、半实性病变时（纯磨玻璃样结节是非实性结节），建议立刻手术。

结节>2cm，需要手术切除吗？结节直径在多大范围内建议患者手术切除？

影响肺结节是否要手术的因素中，结节大小只是一个方面，更重要的是结节的影像学特征。一般CT检查会提供结节周边的变化情况，当结节周边出现毛刺征、分叶征时，往往说明结节恶性的可能性比较大。尤其当周边情况不稳定，即便结节直径在1cm以下，也要考虑手术。而如果结节周边是比较规则的，或者出现完全钙化，即便结节体积再大，也没有必要手术，甚至不需要观察。《共识》中进一步细化≤8 mm肺结节良恶性评估及管理模式：

对于直径小于4 mm的肺部结节，建议随访；结节直径4~6 mm者，当无肺癌风险时建议在第12个月时重新评估，当有肺癌风险时建议6~12个月随访，如果没有变化，则在 18~24个月之间再次随访；对于结节直径6~8mm者，当无肺癌风险时建议在6~12个月之间随访，当有肺癌风险时建议，应在最初的3~6个月之间随访，随后在 9~12 个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，建议使用低剂量平扫技术。

会不会在定期复查的过程中出现肿瘤增大或胸腔、淋巴结等处转移，错过早期手术的机会？

前面也提到在2015年肺部结节诊治中国专家共识中，对于不同大小的肺结节，建议采取不同的随访时间。其中，第一次检查特别重要。如果第一次检查发现结节的危险性比较高，就需要密集随访，或者立刻手术。要知道，一些微小的病变也有可能早早就发生肿瘤的转移。因此，要重视第一次检查的情况，如果确实结节危险性比较大，就建议不要随访而是手术。

肺小结节如何进行随访检查？

对于直径在5毫米以下的肺小结节，如果患者本身没有肿瘤的家族史，没有不良的生活史，而且肿瘤标志物检测是正常的，第一次复查时间是在三个月以后。此后，依据结节的情况制定复查时间。而对于1cm及以上的肺结节，如果影像学检查发现没有完全钙化，一般不建议随访，有手术条件的建议手术。

肺小结节全都可以做胸腔镜手术吗？

每个医院和每个医生处理肺结节的方法可能不尽相同，目前国际上也没有统一的标准。就目前达成的共识而言，胸腔镜能够完成绝大部分的肺小结节切除手术，例如我们中心大部分的肺结节都是通过胸腔镜完成的。

苏雷 主任医师