免费意味着没用？
如果人们不利用廉价的预防手段来改善他们的健康，原因是否恰恰在于这些手段是廉价的？
这并不像看上去那样令人难以置信。单纯的经济理性表明，费用一旦支付或“沉没”，将不会对使用产生任何影响。然而，很多人常常表示，经济理性把这一点搞错了。实际上，存在着一种“心理沉没成本”——人们更有可能会利用他们为之支付很多钱的东西。此外，人们可能会根据价格来判断质量：恰恰是由于某物品是廉价的，人们便有可能认为它没有价值。
所有这些可能性都很重要。因为在健康领域，即使是研究自由市场的经济学家，也一直是支持补贴的。因此，大多数廉价的成果都是低于市场价的。其中的逻辑很简单：一顶蚊帐不仅可以保护睡在其中的一个孩子，其他孩子也因此而不会被这个孩子传染上疟疾。一个护士治疗痢疾时用口服补液，而不是用抗生素，就能防止抗药性的传播。一个孩子因接种了疫苗而避免染上流行性腮腺炎，这也会使他/她的同学得到保护。如果这些手段更廉价，可以保证更多人对其加以使用，那么每个人都会从中受益。
另一方面，如果人们受到沉没成本的影响，这种补贴的手段会适得其反——使用率将变得更低，因为价格太低了。在《白人的负担》31一书中，威廉·埃斯特利好像已经说明了这种情况。他举了这样一些例子，比如人们将补贴的蚊帐当作婚纱。还有人提到马桶被用作花盆；甚至把避孕套当作气球。
然而，目前有大量严谨的实验表明，人们不怎么使用那些免费得到的东西的传闻有些言过其实了。有几项研究对此进行了检验，结果并没有发现这方面的证据。回想科恩和迪帕的TAMTAM实验，结果表明，在蚊帐很廉价或免费时，人们更有可能会将其买下。这些补贴的蚊帐实际上是否会被利用？为了弄清楚这一点，在首次实验结束的几周之后，TAMTAM派出检查人员，对曾以各种补贴价格购买蚊帐的人进行实地家访。他们发现，60%~70%曾买过蚊帐的妇女确实都在使用。在另一次实验中，随着时间的推移，蚊帐的使用率上升至90%左右。此外，他们还发现，花钱买下蚊帐的人与免费得到蚊帐的人，二者在蚊帐的使用率上没有差别。在其他一些情况中也发现了同样的结果，即可以排除补贴降低使用率的可能性。
然而，如果原因不是补贴，那会是什么呢？
信念？
阿比吉特成长在一个父母来自印度两端的家庭，他的母亲来自孟买。在母亲的娘家，一种叫作“印度薄饼”的未发酵面包是餐桌上的必备食物，这种面包是用小麦和小米做成的。阿比吉特的父亲来自孟加拉邦，那里的人们每餐都要吃很多大米饭。在怎样处理发烧的问题上，这两个地区的看法也截然不同。马哈拉施特拉邦（首府为孟买）的每一位母亲都知道，大米可以快速地退烧。然而，在孟加拉邦，发烧时大米是禁用的：如果孟加拉邦人想说某人退烧了，那么他会说，“他今天能吃大米了”。这种自相矛盾的现象曾令6岁的阿比吉特迷惑不解，于是他问自己那位来自孟加拉邦的婶婶，婶婶告诉他这与信仰有关。
更通俗地说，信仰即信念与原理的组合，这显然是我们掌控健康系统的一个重要部分。我们知道，医生开的药可以治好身上的疹子，而不是应该用水蛭，除此之外我们还了解什么呢？在大多数情况下，我们谁都没见过这样的一种随机测试，即一些肺炎患者会得到抗生素，另一些拿到的却是水蛭。的确，我们甚至没有任何直接证据，可以证明这种测试曾经存在过。我们可以确定的是一种信念，即药物是经过食品药品监督管理局（FDA）或其他类似机构认证的。我们的想法是，如果没有经过某种测试，这种抗生素是不会出现在市场上的。然而，这种想法有时是错误的，因为医学测试的操作是有财务奖励的。我们信任食品药品监督管理局对于这些研究可信度的确认，因此认为这种抗生素是安全有效的。
当然，这并不是说，我们相信医生处方的决定是错误的，而是突出这样一个事实，即对于大量的信念及原理，我们几乎没有任何直接的证据可以证明。当这种信任在富国出于某种原因而减弱时，我们会看到针对传统做法的激烈反应。例如，尽管权威医学小组多次确认疫苗是安全的，但美国和英国的很多人都拒绝让自己患麻疹的孩子接种疫苗，因为他们认为这会导致孩子们患上自闭症。美国的麻疹病例正在增加，不过其他地方也是一样。32想一想穷国普通公民的情况。西方国家的人们可以随时洞悉世界顶尖科学家们的观点，即使他们很难依此做出选择；对于几乎没什么信息来源的穷人来说，他们的选择该有多难呢？人们会根据自己的理解做出选择，但如果大多数人连基本的高中生理知识都不具备，就像我们看到的那样，他们就没理由去相信医生的能力与专长，因而他们的决定在很大程度上就是无的放矢。
例如，很多国家的穷人似乎都持这种理论，即将药物直接输送至血液是很重要的——因此，他们都愿意输液。要想驳倒这一似是而非的理论，你需要了解，身体是怎样通过消化道吸收营养的，针头为什么要进行高温消毒。换句话说，你至少要具备高中水平的生理知识。
更糟糕的是，了解保健知识不仅对穷人来说很难，对其他每个人来说也都一样。33如果病人坚信自己需要打针才能好转，要让他们认识到自己的错误几乎是不可能的。由于大多数需要看医生的疾病都很难不治而愈，因此在打完一针抗生素之后，病人很可能会感觉好一点儿。这自然会使病人产生虚幻的联想：即使抗生素对治疗这种疾病没有任何效果，他们也会将病情的好转归功于它。相反，如果将结果归因于无所作为，那就不太正常了：如果一位流感患者去看医生，医生什么也没做，病人后来感觉好转，那么他就会认定，自己病情的好转与那位医生没有关系。因此，病人不会感谢那位医生，而是觉得自己这次是幸运的，如果以后又病了，一定要换一位医生为自己看病。这会导致一种倾向，即在无秩序的私人市场上寻求过度的药物。而且，在很多情况下，开药的与看病的是同一个人，人们会找药剂师寻求医嘱，私人医生自己也会储存并销售药品。
要想通过经验了解接种或许更难，因为接种不是为了解决一个存在的问题，而是为了预防未来可能会发生的问题。如果一个孩子接种了麻疹疫苗，那他就不会患上麻疹。然而，并非所有未接种的孩子都会感染麻疹（尤其是他们周围携带潜在感染源的人进行过接种）。因此，我们很难将接种与无病二者明确地联系起来。此外，接种只能预防某些疾病，还有很多其他疾病无法预防。而没受过教育的父母并不一定能够理解，为什么他们的孩子接种后仍未能避免一些疾病。因此，当孩子接种后仍然得了病，家长就会觉得自己受了骗，可能决定以后都不再让孩子接种了。还有一点他们可能也不理解，为什么基本的接种体系需要很多次不同的注射——在两三次注射之后，父母们就可能会觉得已经足够了。对于健康的运转方式，人们很容易产生错误的观念。
脆弱的信念与必要的希望穷人之所以会坚持那些看起来漏洞百出的信念，还有一个潜在的原因：在他们无能为力的情况下，希望变得至关重要。曾与我们交谈过的一位“孟加拉医生”向我们说明，他在穷人的生活中扮演了什么样的角色：“穷人根本就治不起大病，因为那会花很多钱，比如化验、住院，所以他们得了点小病就会来找我，我会给他们开点儿药，让他们感觉好一点儿。”换句话说，即使他们知道解决不了什么大问题，但还是要为自己的健康做点儿什么，这很重要。
实际上，较之发烧或痢疾这样的疾病，穷人为一些有可能致命的症状（如胸痛、尿血）而去看医生的概率要小得多。德里的穷人为短期病痛而花的钱与富人差不多，但富人在慢性病上会花更多的钱。34不过，这可能是出于另外一个原因，即胸痛有可能会发展成博帕病（一位年长一些的妇女曾向我们解释过博帕病和医生病这两种概念——她坚信，博帕病是由鬼魂引发的，因此应由传统医生来治疗）。胸痛同中风一样，大多数人都无法承担治疗费用。
或许出于同样的原因，在肯尼亚，人们对治疗艾滋病的传统医生及传道士的需求一直很大。毕竟，采用对抗疗法的医生其实也做不了什么（至少在抗反转录病毒药物变得更廉价之前），那么何不试试传统医生的草药和咒语呢？请他们来花不了多少钱，而且至少病人能感觉到他们做了什么。由于一些症状和随机感染都是循环往复的，人们便相信了（至少在短期内）这种传统方式的效果。
这种病急乱投医的做法不仅存在于贫穷国家，对于那些穷国中的少数富人及第一世界的公民来说，当碰到无从医治的疾病时，他们也会采用这种方式。在美国，抑郁和背痛是人们缺乏理解、身心俱疲的两大症状。因此，美国人常常去看精神病医师、精神治疗者或瑜伽训练班及按摩师。由于这两大病症都是反复无常的，因此患者会经历从希望到失望的过程，每次他们都愿意相信（至少是暂时的）某种新药一定会起作用。
与真正坚定的信念相比，基于方便与舒适的信念或许更加灵活。我们在乌代布尔了解到，大多数去博帕的人都会去找孟加拉医生，还会去公立医院，他们似乎不会停下来想一想这两种代表着截然不同且相互矛盾的信念体系的区别。他们的确会谈到博帕病和医生病，但当一种疾病很难治愈时，他们似乎不再认为这二者是有区别的，而是会二者兼用。
赛娃曼迪发现，即使医疗团队每月运转良好，仍有五分之四的儿童没有接受完整的接种，于是该机构便考虑该怎样提高接种率。这时，赛娃曼迪总会想到信念对于人们的意义。有些地方专家称，这一问题深深地植根于人们的信念体系。他们指出，疫苗接种在传统的信念体系中没有地位——在乌代布尔的农村及其他一些地区，传统的信念认为，儿童之所以会死去是因为他们在公共场合看到了邪恶的眼睛。因此，在孩子出生后的一年里，父母是不会把他们带到外面的。鉴于这一点，持怀疑态度的专家们会说，如果不首先改变村民们的信念，要想劝服他们让自己的孩子接种疫苗，那是极为困难的。
尽管这些观点十分有力，但当赛娃曼迪在乌代布尔建立医疗团队之后，我们仍然成功地劝说了赛娃曼迪的首席执行官尼力玛·科顿做了这样一个实验：向每次接种的人提供2磅达尔[3]，如果能够完成全部接种，这个人还会得到一套不锈钢餐盘。起初，赛娃曼迪负责健康计划的医生并不愿意做这个实验。一方面，贿赂人们去做该做的事似乎是不对的，他们应该学会了解什么是对健康有益的。另一方面，我们所建议的奖励似乎算不上什么：如果人们不愿让自己的孩子接种，那么即使这样做会带来巨大好处，他们也不会改变原来的想法。例如，如果他们相信带自己的孩子外出会造成伤害，那么2磅达尔（购买力平价仅1.83美元，还不到在工地干一天活儿所挣工资的一半）是劝诱不了他们的。我们和赛娃曼迪的人很早就认识了，因此我们劝服了他们，这是一个值得一试的小实验，于是他们成立了30个附带奖励的团队。结果，这些团队取得了巨大的成功。团队所在村庄的疫苗接种率增长了7倍，上升至38%。在6英里之内所有临近的村庄，疫苗接种率也大大地提升了。赛娃曼迪发现，赠送达尔其实反而降低了每次接种的成本，因为通过提高疫苗接种率，带薪护士一直处于繁忙状态。35
在我们所评估的活动中，赛娃曼迪的疫苗接种计划是令我们印象最深刻的一个，而且可能也是挽救了最多生命的一个。因此，我们正与赛娃曼迪及其他机构展开合作，致力于在其他地方重复这一实验。有意思的是，我们遇到了一些阻碍。有些医生指出，38%的人的疫苗接种率离80%~90%的群体的免疫要求还差得很远，高接种率会使整个社区的人得到全面保护。世界卫生组织的目标是，每个国家实现90%的基本接种率，每个省市实现80%的接种率。对于医疗机构的某些工作人员来说，如果不能使一个社区得到全面保护，它就没有理由向某些家庭提供补贴，让他们做对自身有好处且应该做的事。能够实现全民接种固然很好，但这种“所有还是没有”之争只具有表面意义而已：即使我自己的孩子去接种，对于彻底消除这种疾病也没什么用处，但这样做不仅可以保护我的孩子，还可以保护他周围的人。36因此，通过提高全面接种率来对抗一些基本疾病，即从6%提高至38%，仍然会产生巨大的社会效益。
最终，无论是主流政治“左”派还是“右”派，对于接种奖励的不信任都可归结为一个信仰问题：不要贿赂别人去做你认为他们应该做的事。对于“右”派来说，这样做是一种浪费；而对于传统的“左”派（包括大部分公共卫生群体及赛娃曼迪的良医）来说，这样做无论是对于奖品，还是得到奖品的人来说，都是一种贬低。相反，我们应专注于劝服穷人，让他们了解接种疫苗的好处。
我们认为，在思考接种及其他类似问题上，这两种观点都有失偏颇。原因有二：第一，实验表明，至少在乌代布尔，穷人似乎是相信一切的，但他们的很多信念并不坚定。他们不会因害怕邪恶的眼睛而拒绝接受达尔，这就意味着，他们其实知道自己无法对疫苗的费用与好处进行评估。当他们知道自己想要的是什么时——举一个令人遗憾但很重要的例子，比如说将自己的女儿嫁给门当户对的人——他们并不容易贿赂。因此，尽管穷人的某些信念很坚定，但如果认为这是一成不变的，那就大错特错了。
第二，“右”派和“左”派似乎都认为，行动都带有目的性：如果人们相信接种的价值，他们就会让自己的孩子接种。这并非永远都是正确的，但其中的含义十分深远。
