改善健康的愿望
纯净水、蚊帐、抗蠕虫药片或强化面粉，尽管这些东西会给人们的健康带来很大好处，但人们似乎不愿为此花太多的金钱或时间。那么，这是否意味着，穷人不关心自己的健康？有证据显示，结果恰恰相反。当被问及最近一个月以来是否感到“担心、紧张或不安”时，印度乌代布尔及南非农村约四分之一的穷人回答“是”。20这一比例比美国的还要高。而且，这种压力常常来源（乌代布尔44%的案例）于人们自身或其亲属的健康。在我们针对18个国家的研究数据中，很多国家的穷人会将自己手中的大部分钱花在健康上。在印度农村，对于那些极度贫穷的家庭来说，他们平均会将每月预算的5%花在健康上。在巴基斯坦、巴拿马及尼加拉瓜，这一比例为3%~4%。在大多数国家，超过四分之一的家庭每月至少会找一次保健人员。穷人还会花很多钱来参加单一的保健活动：在乌代布尔的穷人家庭中，8%的家庭每月有记录的保健花费超过5000卢布（购买力平价228美元），几乎是一般家庭这项预算人均月消费的10倍，而有些家庭（占1%）则会花掉26倍于月人均的预算。当碰到严重的健康问题时，贫穷家庭会节衣缩食、卖掉资产或借高利贷。在乌代布尔，我们采访了三个家庭，他们目前都在还贷款，而他们当初借钱正是为了解决健康问题。这些贷款大部分都来自于放债人，贷款利率非常高：每月3%（每年42%）。
钱什么也没换来
因此，问题并不在于穷人为健康花了多少钱，而是他们的钱究竟花到哪儿去了。他们常常把钱花在昂贵的治疗上，而不是廉价的预防上。为了降低保健费用，很多发展中国家建立了正式的预检分诊系统，使穷人可以就近享受（常常是免费的）基本医疗服务。最近的保健中心一般都没有医生，但那里的人员都经过训练，可以处理简单的病例，并对更严重的疾病进行检查。重症患者会被送到更高层级的医疗单位。在有些国家，这一系统由于缺乏人力，发展得较为缓慢。不过，在很多国家（如印度），医疗设施是可用的，人员配备也是充足的。即使在地域偏远、人烟稀少的乌代布尔地区，一个家庭只需步行1.5英里（约合2.4公里），就可以找到一个医疗分支机构，那里会有经过培训的护士。然而，根据我们收集的数据，这个系统并没有起到多大作用。穷人大多会避开免费的公共医疗系统。我们采访了一个极度贫困家庭的普通成年人，他每隔两个月会去一次医院，其中去公共医疗机构的次数还不到四分之一，而超过一半次数去的是私家医疗机构，其余则是求助于以驱邪为主的传统治疗法。21
乌代布尔的穷人似乎选择了双重昂贵的计划：治疗，而不是预防；治病找私人医生，而不是政府免费提供的医生和护士。不过，如果私人医生更有资质的话，这种选择也合情合理，但情况似乎并不是这样的：只有约半数的私人“医生”有医学专科文凭（包括非正统学位，如印度中药医学学士和尤纳尼医学学士），还有三分之一的私人医生根本没受过任何专科教育。那些所谓的“医生助手”的情况甚至更糟，她们中的大多数人都会给病人看病，但三分之二的人都没有正规的医学资质。22
用当地的话来讲，像这种无资质的医生被称为“孟加拉医生”，因为印度最早的一家医学院就在孟加拉邦，那里的医生从印度北部绕道而来，寻找可以让他们实践医术的地方。这一传统还在延续——这样的人还会出现在村子里，手中除了听诊器和一袋子常用药，几乎没有其他东西了。无论他们来自哪里，他们都自称是“孟加拉医生”。在我们采访时，有个人告诉我们他是怎样成为医生的：“我高中毕业后找不到工作，就决定当一名医生。”他郑重其事地向我们展示了他的高中文凭，他曾学过地理、心理学和梵文（古印度语）。然而，“孟加拉医生”并不只出现在农村。一项研究发现，在印度德里的贫民窟，只有34%的“医生”拥有正式的医学学位。23
当然，没有学位并不一定就不称职，这些医生很可能专门学过怎样处理简单的病例，并向重症患者提出到一家正规医院就医的建议。与我们交谈过的另一位“孟加拉医生”（他的确来自孟加拉）很清楚自己的能力——他会根据病情需要，拿出常用感冒药和抗疟疾药，可能还有一些抗生素。如果病情看起来很难处理，他就会建议病人去初级医疗中心（PHC）或是私人医院。
然而，遗憾的是，这种自我意识并不是普遍存在的。吉努·达斯和杰夫·哈默是世界银行的两位经济学家，他们从印度德里市区出发，想看看医生们实际上到底了解多少。24他们选择了各类医生（政府的和私人的，有资质的和没资质的），给他们每人5个与健康有关的“小场景”。例如，想象一个有痢疾症状的儿童患者，医生应对此采用的治疗方法是，先提几个问题，弄清楚这个孩子是否有发高烧或呕吐的症状，如果答案是否定的，那么就可以排除那些较为严重的疾病，开一些口服补液。另一个场景是关于一位孕妇的，她带有明显的子痫前期症状，这是一种可致命的疾病，需要立即转到医院进行治疗。我们将医生的提问与解答方式同标准方式进行对比，列出每一位医生的称职度指数。令人惊讶的是，这一实验中的平均称职度指数非常低。即使是最优秀的医生（100名中的前20名），连一半该问的问题都没问。而最糟糕的医生（最后20名）只提出了六分之一该问的问题。此外，根据专家组的评估，这些医生中大多数人给病人的建议，很可能都不会起到正面作用。那些无资质的私人医生是最糟糕的，特别是那些工作在贫穷社区的私人医生。最好的是那些有资质的私人医生，而公立医院的医生则处于中等水平。
另外，还有一个常见的明显失误：医生一般会诊断不足、用药过度。根据在乌代布尔的健康调查，我们发现，在一名病人去私家诊所看病的次数中，注射占66%，静脉输液占12%，而检查只占3%。治疗痢疾、发烧或呕吐的常见方法是开点儿抗生素或类固醇，或者这两样药都开点儿，而且常常采用注射的形式。25
在大多数情况下，这不仅是不必要的，而且还具有潜在危害。首先是针头消毒的问题。我们有几位朋友曾在德里郊区的一个小村庄开了一所小学校，那里有一位医生资质不明，却为很多病人看过病。在他的诊所外面，放着一个始终装满了水的大鼓，上面连着一个小水龙头。每当一位病人离开之后，这位医生就会走到外面，让大家看到他用大鼓里面的水清洗针头。他用这种方式表明，他是非常小心的。我们不知道，他是否真的给某个人用过那个注射器，但乌代布尔的医生们都会谈到这位医生——他重复使用未经消毒的针头，结果使整个村子的人都染上了乙肝。
抗生素的滥用增加了抗药性细菌产生的可能性，尤其是由于很多医生都习惯于替病人省钱，他们所建议的疗程比标准的疗程要短。26纵观发展中国家，我们看到，抗生素的耐药性呈上升趋势。同样，在几个非洲国家，由于药剂量的不正确、病人的不配合，导致可以抵抗主流药物的疟原虫种的出现，最终形成了一次公共健康危机。27此外，类固醇的滥用所造成的潜质危害更大。在调查过印度等国穷人的研究人员当中，凡是40岁以上的都会想起这样的情景，他们曾万分惊讶地发现，有些人看起来比实际年龄要老得多。过早衰老的原因很多，但类固醇的滥用肯定是其中之一——而且这不但会使患者的面容老化，还会使他们的寿命缩短。药物的短期效果会使病人迅速感觉良好，他不知道接下来会发生什么，于是便高高兴兴地回家了。
这究竟是怎么回事？为什么穷人有时会拒绝便宜而有效的、能大大改善人们健康的方法，非要花很多钱去买那些毫无帮助的、很可能有害的东西？
政府该受到责备吗？
因为，很多有效的成果都是通过预防取得的，而这一领域的主导者长久以来都是政府，但政府总是将简单的事情变得不那么简单。我们看不到政府提供更多的预防保健，原因有二：政府保健服务者的高缺席率，以及动力的缺乏。
一些政府保健中心在工作时间也常常是关闭的。在印度，当地卫生站应一周工作6天，一天6个小时。然而，在乌代布尔，我们一年中每周都会在工作时间随机采访100多家医疗机构，结果发现，在56%的时间里，这些机构都处于关闭状态。其中只有12%是因为医护人员在附近的居民家里帮忙；在余下的时间里，根本看不到护士的踪影。在其他地方，这种护士缺席的情况也会频繁出现。2002~2003年，世界银行在孟加拉、厄瓜多尔、印度、印尼、秘鲁及乌干达展开了一项关于缺席的调查。调查结果显示，保健工作人员（医生和护士）的平均缺席率为35%（印度为43%）。28在乌代布尔，我们发现，这种缺席同样是无法预测的，穷人很难求助于这些机构。私人机构可以保证医生在岗，如果医生不在，那么他就没有收入。而政府工作人员即使不在岗，也会得到一份收入。
此外，即使政府医疗机构的医生及护士在岗，他们也不会用心医治病人。为了对同一组医生（回答场景问题的医生）进行调查，达斯和哈默研究组的一位成员跟踪每位医护人员一整天。每当一位病人来看病，研究人员都会对其情况进行详细的记录，包括医生问了几个关于病史的问题、诊断的过程、开了什么药方，还有（私人部分）看病花了多少钱等。我们通过该研究了解到了印度医疗（公立及私人）的整体情况，结果是令人惊愕的。达斯和哈默将其称为“3-3-3”规则：平均互动只有3分钟；医生只问病人3个问题，偶尔会作一些检查；然后，病人会拿到3种药（医生常常直接开药，不写药方）。病人转诊很少见（少于全部时间的7%）；只有在约一半时间里，病人才能拿到诊断说明，而只有三分之一的医生会给予病人一些后续指导。然而，这似乎并不算什么，公共部门比私家机构的情况更糟。公共医务工作者诊治一个病人平均只花2分钟，问不了几个问题，而且在大多数情况下，他们连碰都不会碰病人一下。通常，他们只是问问病人哪儿不舒服，然后根据病人自己的判断进行治疗。几个国家的情况皆是如此。29
因此，答案或许比较简单：人们尽量避免到公立医院就医，因为这个系统根本就运转不起来。这或许也可以解释，为什么政府系统提供的其他服务（如接种疫苗和孕妇产前检查）都未得到充分利用。
不过我们知道，这并不是问题的全部。蚊帐并非专门由政府发放，净化水所需的氯也不是。而且，即使政府医护人员真的投入工作，需要其服务的病人也不会有所增加。赛娃曼迪是一家非政府组织，该组织与当地几家机构共同付出了约6个月的努力，有效地减少了医护人员的缺席率——在岗的概率由不乐观的40%上升到了60%。然而，这并没有增加前来就诊的患者的人数。30
在赛娃曼迪的另一次活动中，组织者们在相同的几个村庄按月组织村民接种疫苗。这一活动是针对该地区的疫苗接种率极低而发起的：在该非政府组织参与前，不到5%的儿童接受过世界卫生组织和联合国儿童基金会规定的基本的接种服务。鉴于接种疫苗可以挽救生命（每年估计有200万~300万人死于疫苗可预防的疾病），而且价格低廉（对于村民来说是免费的），这似乎应该成为每位家长的优先选择。人们普遍认为，接种率低一定是由于护士的过失而造成的。母亲们带着她们的孩子长途跋涉到了卫生站，却找不到护士，难免心生厌烦。
2003年，为了解决这个问题，赛娃曼迪决定成立自己的医疗团队。通过广泛的宣传，医疗活动每月定期准时举行，这一点也得到了我们的数据证实。于是，接种率出现了一定程度的提高：医疗团队所在的村庄，平均77%的儿童都至少接受了一次接种。不过，完成整个疗程仍是个问题。总体来说，在对照村庄里，接种率为6%；而在医疗团队的村庄里，接种率却上升至17%。然而，即使私家免费的高质量接种服务在自家门前就可以享受到，仍有五分之四的儿童没有接受完整的接种。
因此，我们必须考虑这种可能性，即如果人们不去公立医院，或许是因为他们对那里的服务（包括接种）并不感兴趣。为什么穷人对保健的要求如此之高，却对预防性的服务（尤其是医学为之发明的那些便宜有效的成果）置之不理？
