健康陷阱
在印尼的一个村庄，我们遇见了伊布·艾姆塔特，一位竹篮织工的妻子。2008年夏天，她的丈夫因眼睛有点儿问题而不再工作。伊布没有办法，只好借了40万印度尼西亚盾（购买力平价74.75美元），10万用来为她丈夫买药治病，30万用于在她丈夫恢复期间购买食品（她7个孩子中的3个还和他们生活在一起）。他们每月要为贷款支付10%的利息。然而，当我们见面时，他们欠下的利息越来越多，已经积累到100万印度尼西亚盾（购买力平价187美元）；于是，放债人威胁说要拿走他们所有的东西。更糟糕的是，她的小儿子最近被诊断患了严重哮喘。由于这个家庭已经债台高筑，她已经拿不出钱为儿子买药治病了。我们拜访时，这个孩子一直和我们坐在一起，每过几分钟就会咳嗽一次；他已经不能再按时上学了。这个家庭似乎掉进了一个典型的“贫穷陷阱”之中——父亲的病使他们陷入了贫穷，导致孩子的病没钱治，从而耽误了上学，他的未来也因此笼罩在贫穷的阴影之下。
健康确实可能产生很多不同的陷阱。例如，由于生活在有害的环境中，工人可能会无法正常工作，儿童可能会因病无法正常上学，孕妇可能会生下不健康的婴儿。每一种情况都可能使当前的不幸转化成未来的贫穷。
值得庆幸的是，如果情况真是这样，我们或许只需要努力一把，就可以让一代人在一个健康的环境里成长、工作，将他们从陷阱中解救出来。杰弗里·萨克斯的观点就是这样的。他认为，世界上大多数最贫穷的人或整个国家，都掉进了一个健康陷阱之中。他常常以疟疾为例，有些国家大部分人口都受到了疟疾的影响，这些都是较为贫穷的国家（平均来说，在科特迪瓦或赞比亚这样的国家，受疟疾影响的人口占50%或以上，人均收入仅为无疟疾病例国家的三分之一）。4而且，正因为如此贫穷，这些国家采取疟疾预防措施的难度才会更大，从而导致其一直贫穷下去。然而，据萨克斯称，这也意味着，在这些国家进行旨在控制疟疾的公共健康投资（如分发蚊帐，使人们在夜间远离蚊虫的困扰）将会产生很高的回报：人们得病的概率会减小，工作会更加努力，收入会因此而增加，足以用来支付这些外来投资。从第一章中S形曲线的角度来说，受疟疾困扰的非洲国家都位于曲线的左半部分，因为这些国家的劳动力因疟疾而身体衰弱，工作效率极低。因此，这些国家没有消除疟疾所需的资金。不过，如果有人为抗击疟疾而出资，那么这些国家最终就会移到曲线的右半部分，走上繁荣之路。同样，这一理论也适用于贫穷国家的其他多发疾病，这就是萨克斯《贫穷的终结》（TheEnd of Poverty）一书中所传达的乐观信息的核心。
怀疑者们很快指出，目前尚不清楚那些滋生疟疾的国家贫穷的原因是否在于疟疾，就像萨克斯所认为的那样；或者这些国家无力消除疟疾，也许只是说明它们的管理能力很差。如果是后一个原因，那么除非改善管理体制，否则仅仅靠消除疟疾，或许还不能完全解决贫穷问题。
现有证据究竟支持谁的观点?活跃分子还是怀疑者？我们对多个国家成功抗击疟疾的案例进行了研究，每份研究都对该国疟疾高发地区与低发地区进行了对比，并对抗疟活动前后出生于该地区的儿童进行了检查。所有的研究结果都表明，在那些疟疾高发地区，出生于抗疟活动之后的儿童与出生于疟疾低发地区的儿童相比，二者的人生成就（如教育或收入）是基本一致的。这有力地表明，消除疟疾的确会减少长期贫穷现象的发生，尽管效果不像杰弗里·萨克斯所说的那样大。一项针对美国南部（1951年之前一直受疟疾困扰5）及几个拉丁美洲国家抗疟活动的研究表明，与患过疟疾的儿童相比，未患过疟疾的儿童长大后每年的收入要多50%。6类似的研究结果还出现在印度、7巴拉圭和斯里兰卡，不过收入增加的幅度因国家而异。8
这一结果表明，投资预防疟疾的经济回报可能会非常高。在肯尼亚，一个经过杀虫剂处理的蚊帐最多花费14美元，而效力却达5年之久。我们来作一个保守的估计，一个肯尼亚儿童从出生到2岁一直睡在这种蚊帐中，那么他较之其他儿童感染疟疾的概率会减少30%。在肯尼亚，成年人的年均收入为购买力平价590美元。因此，如果疟疾真的会减少肯尼亚50%的收入，那么14美元的投资将会为30%人口增收295美元，而如果没有蚊帐，这些人就可能会感染疟疾。儿童成年后的全部工作时间每年都会带来88美元的收益——足够每个家长为其子女买一辈子的蚊帐，彻底改变他们的生活。
还有很多其他高效健康投资的例子，可用纯净水及公共卫生就是其中之一。总体来说，根据2008年世界卫生组织和联合国儿童基金会的数据，约13%的世界人口缺乏改进的水源（通常指自来水或水井），而约四分之一的人口没有可用的安全饮用水，其中有很多都是穷人。9在我们针对18个国家的研究数据中，在农村极度贫穷的人口中，具备家用自来水条件的人口比例为1%（印度的拉贾斯坦邦和北方邦农村）到36.8%（危地马拉）不等。虽然情况因国而异（就农村中产阶级来说，从巴布亚新几内亚的低于3.2%到巴西的80%），但对于更富裕的家庭来说，这一比例一般会更高。此外，无论是穷人还是中产阶级，城市地区的这一比例都会较高。在穷人的世界里，良好的卫生设施简直少得可怜——世界上42%的人口没有家用卫生间。
大多数专家一致同意，家用自来水及卫生设施会给健康带来很大影响。一项研究表明，由于自来水、良好的卫生设施及水源氯化的推广，1900~1946年间的婴儿死亡率下降了约四分之三，使同期死亡率总体减少了几乎一半。10此外，童年期间的痢疾复发会永久伤害孩子的身体及认知上的发育。据估计，通过用管道向家庭输送无污染的氯化水，痢疾病例可减少95%。11劣质水和死水也是其他主要疾病的一个来源，如疟疾、血吸虫病及沙眼，12这些疾病都可能导致儿童死亡，或降低他们长大后的工作效率。
然而，人们普遍认为，每个家庭每月花费20美元用于支付自来水及卫生设施的费用，对于大多数发展中国家来说都太贵了。13印度奥里萨邦的格莱姆维卡斯是一家非政府组织，它认为，可以通过更廉价的方式取得这一成果。该组织的首席执行官乔·马蒂斯是一个性格幽默的人，做事习惯于另辟蹊径，在出席瑞士达沃斯世界经济论坛的全球富豪年会时，他穿了一身手织的棉布衣服。马蒂斯很早就是一名社会活跃分子，12岁时就组织工人到他父亲的农场抗议。20世纪70年代初期，他就同一群左翼学生一起来到了奥里萨邦，参加一场龙卷风大灾后的救援工作。在紧急救援工作结束之后，为了帮助奥利亚村贫穷的村民，他决定留下来，看看能否找到一些更持久有效的办法。最终，马蒂斯决定从改善水和卫生条件做起。这一问题既是一个日常难题，也是他开启长期社会变革的一次机会。他在奥里萨邦向我们解释说，水及卫生设施是社会问题。马蒂斯坚持认为，在格莱姆维卡斯负责的所有村子里，每个家庭都应该与一个总水管连接，再通过管道将水输送到每个家庭，包括由同一系统连接的卫生间、水龙头及浴室。对于上层阶级家庭来说，这意味着与下层阶级家庭分享水源。在这一想法刚刚提出时，奥里萨邦的很多人都无法接受。非政府组织花了很长时间，才得到一个村子全体村民的同意，而有些村子最终还是拒绝了。不过，非政府组织所坚持的一贯原则就是，除非得到一个村子所有村民的同意，否则他们是不会在那里开展工作的。在最终达成一致意见的情况下，有些上层阶级家庭首次参与了这种由一个社区所有人参与的活动。
一旦一个村子同意配合格莱姆维卡斯的研究，为期一两年的建筑施工就会启动。只有在每个家庭都配好自来水及卫生间之后，这个系统才会开始运转。
同时，对于每月来卫生所治疗疟疾或痢疾的人，格莱姆维卡斯都会收集他们的信息。这样一来，只要水流动起来，该组织就可以直接观察到一个村子的情况。
结果证明，效果十分显著：几乎一夜之间，痢疾重症病例减少了一半，疟疾病例也减少了三分之一，而且这一效果能持续好几年。每个家庭每月为此支付的费用（包括维护费用）为190卢比（现价为4美元），仅为这种系统正常价格的20%。
当然，避免痢疾还有更廉价的方法，如在水中加入氯。其他廉价而有效的医用或公共卫生方法包括发放口服补液、给儿童接种疫苗、发放抗蠕虫药剂、婴儿出生6个月之内由母乳喂养；还有一些常规的孕期保健方法，如给孕妇打破伤风针，发放防夜盲症的维生素B、防贫血的铁片及加铁面粉等，这些都是“好摘的果子”。能够找出这些方法，都要归功于杰弗里·萨克斯的乐观与耐心。在萨克斯看来，有一种基于健康的“贫穷陷阱”，但我们可以向穷人提供“梯子”，帮他们逃离这些陷阱。如果穷人买不起梯子，那么世界上的其他人都会伸出援手。这也是格莱姆维卡斯在奥里萨邦所做的，帮助村子进行管理、补贴水系统的花费等。几年前，乔·马蒂斯告诉我们，当发放官坚持要村民将受赠物品全价买下时（幸运的是，该基金会随后改变了在这一问题上的观点），他觉得自己必须拒绝比尔和梅琳达·盖茨基金会（Bill& melinda Gates Foundation）的资助。马蒂斯称，虽然健康福利潜在的价值的确很大，但村民们每月根本拿不出190卢比——格莱姆维卡斯只是要村民们向村基金会支付一定数量的钱，使村里的水系统得到良好维修，并可以随着村子的发展而服务于更多的家庭。至于其余的必要款项，非政府组织会从世界各地的捐赠者那里筹集。萨克斯认为，这才是合理的方式。
