本文系我在美国Mayo Clinic学习时的同事——上海肺科医院胸外科主治医师刘明的大作，推荐给大家！
随着多层螺旋CT和低剂量CT扫描在肺癌筛查中的广泛应用，单发的实性的肺部结节的检出率明显增高，约为8%～51%。结节直径小于1 cm的孤立性肺结节被发现的越来越多，其中癌性结节仅为1.1%～12.0%。孤立性肺结节的良恶性鉴别诊断可以从病史、结节的大小、形态以及生长速度等方面综合分析，以判断是否需要手术治疗。
1 根据病史协助判断结节的良恶性
在一般情况下，对于年龄越大、吸烟史越长的患者其孤立性肺结节是恶性的可能性就越大。吸烟是肺癌的危险因素，年龄超过40岁者患肺癌的风险明显增加。男性孤立性肺结节患者，吸烟者的结节恶性风险是非吸烟者的10倍，重度吸烟者可高达15～35倍。对于孤立性肺结节患者，有其它部位的恶性肿瘤病史也是肺部恶性结节的危险因素。有其它部位恶性肿瘤病史的患者，其孤立性结节为原发性肺癌的概率高于无其它部位恶性肿瘤病史者；而对于有肺癌病史的患者，其孤立性结节为转移瘤的可能性更大。文献报道在1 104例孤立性肺结节病例中，术后病理检查提示32%为良性结节，58%为非小细胞肺癌，10%为转移瘤；无恶性肿瘤病史患者的孤立性肺结节恶性病变概率为63%，有肺癌病史患者的孤立性肺结节恶性概率为82%，其中非小细胞肺癌占80%、转移瘤占2%；有其它恶性肿瘤病史患者的孤立性肺结节恶性概率为79%，其中非小细胞肺癌占41%、转移瘤占38%。
2 根据结节大小协助判断结节的良恶性
孤立性肺结节越大，其恶性病变的风险越高。有文献研究提示孤立性肺结节的大小与恶性病变概率的关系，结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高，美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）同样认为当结节大于8 mm时，应警惕恶性病变的可能。
3 根据结节生长速度协助判断结节的良恶性
结节生长速度以结节体积倍增时间来计算，即圆形结节直径增加30%的时间评估。恶性结节倍增时间约为1～18个月，倍增时间小于1个月的结节往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或快速生长的转移瘤；倍增时间超过18个月往往提示良性病变。对于倍增时间小于1个月的患者，尚需定期随访以完全排除恶性病变的可能。
4 根据结节位置协助判断结节的良恶性
多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。研究提示，靠近肺裂的非钙化性肺结节的恶性概率较低。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。因此，在某些情况下仅仅依靠影像学检查是无法准确判定结节的良恶性，而需要行胸腔镜活检以确诊。
5 根据结节形态协助判断结节的良恶性
恶性结节常表现为边界不规则或有毛刺、分叶状或伴有胸膜凹陷，良性结节边界较光滑。但约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。良恶性结节均可以有空洞样表现，通常恶性结节多于良性结节，恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。鳞癌较多出现空洞，约占80%，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。有文献报道当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15 mm时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%的结节为恶性。另外，结节内钙化和脂肪样改变大多也提示良性病变的可能，但是恶性肿瘤坏死伴钙化或液化的现象也偶有发生。
6 根据CT值协助判断结节的良恶性
低剂量CT扫描在肺癌筛查中应用越来越广泛，CT值对于孤立性肺部结节的良恶性判断也有提示作用。恶性结节的平均CT值为40.0 Hu，范围为20～108 Hu，良性结节的平均CT值为12.0 Hu，范围为-4～58 Hu。增强CT前后CT值改变大于15 Hu提示有恶性倾向，应缩短随访间隔时间或穿刺活检，小于15 Hu则提示良性可能性大，其敏感度、特异性和准确性可达98%、58%和77% 。
7 根据氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描（PET）、正电子发射断层扫描/ X线计算机断层成像（PET-CT）结果协助判断
肿瘤细胞因增殖、分化和侵袭导致代谢增高，较正常细胞需要更多的葡萄糖提供能量。因此，肿瘤细胞会增加摄取葡萄糖的类似物氟代脱氧葡萄糖，并被检测到。氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，FDG-PET）是一种非侵袭性的显像模式，用于恶性肿瘤的诊断、分期和疗效评价，对于结节直径大于8～10 mm具有较高的敏感性和特异性。但是FDG-PET会出现假阳性结果，如肺部感染、放射性肺炎、肉瘤样病等也会呈现阳性结果；相反部分早期腺癌会出现阴性结果。FDG-PET的敏感性仍略低于CT，特异性却高于CT，在评估肺部结节性质上具有一定的优势， CT由于其普遍性和经济性，与FDG-PET比较仍是首选。两者结合的产物正电子发射断层扫描/X线计算机断层成像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）在敏感性、特异性和准确性上较单纯CT或PET更高，有研究表明CT敏感性、特异性和准确性分别为81%、93%、85%，而PET-CT的敏感性、特异性和准确性分别为96%、88%、93%。另外，PET-CT还具有肺癌分期、评价疗效和检查肺癌复发的作用。
来源：赵黎明 副主任医师（同济大学附属东方医院）
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