“你是雾来，我是霾，缠缠绵绵到天涯”。前段时间雾霾的阴霾笼罩着华夏大地，雾霾卷珠帘，颗颗在肺间，不少人还出现了呼吸道的症状，纷纷到医院就诊。不查不放心，查了更担心，纠其原因是很多人都发现了让人纠结的肺部小结节。肺部小结节是不是就是肺癌呢？今天我们抛弃传教式的概念，来讲一讲如果我们发现了肺部小结节，下一步该怎么做。关爱您的肺系列之二的旅程将以通俗的真实故事来科普肺部小结节。
故事一：小结节吓坏老炮儿，消炎药击退小结节
老刘是个土生土长的老北京，典型的老炮儿。近两年来因为儿子工作调动，一家人移居上海居住。前段时间雾霾天，老刘出去遛狗后出现咳嗽，随即流涕感冒，吃了一周的感冒药没见好转。到医院拍了CT，结果把他吓了一大跳，右肺见到一个直径约5mm的小结节，建议随访。老刘拿着报告四处求医，我也成了他其中的一个诊治大夫。
我看了一下老刘带来的片子，右肺上叶有一个磨玻璃结节，大概5mm左右，于是我用笔标记出他结节的位置，然后告诉他先吃两个礼拜的消炎药，再复查个平扫CT就可以了。
老刘差点没急死，杜大夫，您快给我出个主意呀，这到底是不是肺癌？如果是肺癌，消炎有什么用呢？我是不是要抓紧手术才好？观察啥呀，别耽误我治疗了，我现在说不定还是早期，观察一段时间，别给我整晚期了，我还要抱孙子呢”。
我把我标记的结节给他看，并且结合其他典型肿瘤结节的片子给他一并参考，告诉他目前他的结节从形态看确实不像典型的肿瘤，让他先别想太多，观察等待也是种治疗，老王抱着试一试的心态，配了两周的消炎药。
一个月后他又来到我的门诊，激动的告诉我杜医生我的“小结节”消失了，我又给他仔细对比了一下片子，发现现在的片子上小结节确实已经变淡几乎快消退，然后我自信地告诉他，“没事儿了，您这下可以放心了吧!”老刘从此摆脱了心结，又恢复了每天遛狗、早锻炼及憧憬抱孙子的充实生活中。
故事二：发现结节很纠结，穿刺竟然是结核
这个故事的发生在一个退休的65岁老人女性身上，因为摔伤偶然CT发现肺部结节。结节2.5cm，圆形，边缘较光滑。患者的女儿是个白领来前在网上查了很多资料，心情复杂而凝重。
结合结节的形状，我告诉他们结节大小确实不算小，但边缘很光整，癌症的可能性不是很大。但鉴于家属及患者的焦虑，我建议让他先做CT定位下的穿刺。穿刺结果最终明确为肉芽肿性炎，考虑为陈旧性的结核。现在老人家在结核专病门诊规律随访治疗，有空时也会来我的门诊看看我。
故事三：切除结节快又准，微创手术显神效
小王是个理发店的老板，38岁，体检发现肺部小结节。通过片子看到右肺下叶一大小约1cm的结节，边缘形态不规则，进行了两周的抗炎治疗后复查了肺小结节的三位重建CT，报告显示结节大小没有明显的变化，但结节边缘欠光滑，内部似有实变，伴有血管征。
小王接受了我的建议做了胸腔镜微创手术切除。术后证实为微浸润的腺癌，是个IA1期肺癌患者。对于小王而言，是个非常早期的肺癌，不需要做任何的化疗和放疗，治愈的可能性90%以上，但是还需要定期的复查。术后三天小王就出院了，如今和他爱人依旧经营着他们的爱情理发屋。
听完这三个真实的小故事，我们是不是可以从中得到一些启示，肺内结节，不容忽视，但也不必惊慌。
观察和消炎也是种治疗
大多数患者以及家属在发现肺部结节后都非常的紧张，甚至焦虑，对于医生的“观察”、“消炎”的建议非常不能理解，生怕耽误疾病。这些医生建议观察和消炎治疗的患者相当一部分都是“肺炎”、“结核瘤”等良性结节，冒着手术风险去切除肺叶，实在是得不偿失。日常门诊医疗工作中，这类“小结节”的患者占据着较大的比率。对于这部分病人，最有帮助以及最有价值的检查，就是定期的随诊和复查。
2-3月后复查会使癌症扩散吗
对于建议2-3月后复查的情况，很多患者及家属都会产生这样的疑问，如果真是癌，3个月的时间癌症会不会扩散，答案当然是否定的。之所以可以选择这样安排观察，主要是从肿瘤的生物学行为出发的。肿瘤的生长有一个倍增的时间，一般认为是2个月到12个月，也就是肿瘤最快2个月才能长大一倍，那么对于肺部的小结节，长大一倍也尚属较早期，很难发生快速的播散转移。
越早切除，效果就越好吗
生活中还有相当一部分患者及家属持有“越早切除，效果就越好”的观点，这显然也是全面的。肺部结节越小越难定性，但越小越倾向于良性。打个比方一个刚出生的婴儿，我们知道这是一个人类，这就把他和动物区别开来，但是如果要具体说明这个婴儿长的像谁，像爸爸还是像妈妈，这就不好判断了，中国有句古话叫做“女大十八变”讲的就是这个道理。因此规律的随访观察动态监测结节的变化，怀疑为恶性，再行手术切除，否则尽量不选择手术治疗，这是我们科室一贯的原则也是国际公认的做法。
发现结节，就去PET-CT？
很多患者和家属在网上查询后纷纷表示自己有结节即使有辐射要做PET-CT。是不是做个PET-CT就能知道是不是肿瘤了呢。答案当然是否定的。对于肺部小结节尤其是<1cm的结节，PET-CT的敏感性不高，价值不大。同时PET-CT也容易将结核和肿瘤混肴。因此PET-CT不能取代规律的复查，只能是一个参照。
为了让老百姓正确认识肺部小结节，减少不必要的担忧，并制定合适的个体化治疗方案，避免过度诊疗或延误诊治，更好的服务百姓。您可以带好资料来找我就诊，每周一上午胸外科普通门诊及每周一下午胸外科胸腔镜微创专病门诊（主要针对肺部小结节及手汗症等微创治疗）。希望来找我就诊的每位患者都能得到收获，给每一位肺部结节患者更多的治疗和咨询机会，消除心理上顾虑，享受幸福和快乐的美好生活。
最后用一句打油诗来结束我们关爱您的肺的第二步曲：肺部结节莫惊慌，大小密度和形状，实性非实磨玻璃，定期随访享安康。
杜海磊 主治医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院 胸外科
