案例2：患者哮喘二十多年了，两年前发作时做了CT，发现肺右上叶有个10mm*9mm的稍高密度小结节。两个月后复查ct ，报告未提及结节；一年前再次复查发现，8*15mm结节，空泡征，长短毛刺，血管集束症。那么，这个结节是良性还是恶性的？该怎么办？必须手术吗？
单纯从文字描述来看，该结节复查时，最大直径从10毫米增大到15毫米，而且复查后发现了明显的空泡征、长短毛刺。符合恶性肿瘤的典型征象，考虑结节是恶性的可能性比较大。如果患者身体情况允许，建议手术治疗。
值得注意的是，上面提到的三次检查结果，其中第二次的结果有些不好解释，如果是炎症导致的结节，消炎治疗可能让结节消失。至于第三次发现同一部位的病变，应该建议尽快复查胸部增强CT扫描，有条件可以考虑做PET-CT，查血清肿瘤标记物。 我之前碰到一个患者，因为咳嗽做了胸部CT检查，片子上显示有典型的空泡征、分叶征等类似恶性肿瘤的征象。由于患者对手术有顾虑，就建议穿刺活检。等到穿刺前做CT时，发现片子上的病变明显缩小了，之后经过治疗，这个结节完全吸收且也没有再出现，最后确认这个结节是良性的。因此，发现肺结节，也不能盲目处理。
案例3：患者女，78岁。PET-CT发现：右肺中叶近胸膜处结节磨玻璃样，1.2cm大小，不均质，有毛刺；右肺下叶见一约0.6cm结节，边界尚清；右肺中、上叶还可见数枚2~4mm结节。结节均无FDG异常摄取，无症状。这种情况该怎么办？必须手术切除吗？
从提供的资料来看，患者的右肺出现了几个病灶，其中最主要的就是右肺中叶的结节。单纯看这个肺结节，肯定要手术切除。但比较特殊的是，右肺下叶还有一个直径为0.6cm的肺小结节，以及数枚微小结节。对于这些小结节，需要进行观察，但中叶的结节影像具备恶性征象，又不允许我们有过多时间观察。
对于这种情况，首先需要明确的是，由于1.2cm的肺结节具有恶性征象，肯定是需要处理的。只是现在需要明确它是不是转移病灶。因此，如果患者身体条件允许，能够承受手术，建议先用胸腔镜找到下叶0.6cm的肺结节，将其切除掉，并且送病理科进行检查。如果这个下叶的结节的病理结果是良性的，说明其不是转移病灶，可以考虑将中叶1.2cm的肺结节进行局部切除，如果是恶性则行根治性切除。但如果下叶病变术中病理结果是恶性的，说明中叶1.2cm的肺结节也是恶性肿瘤且已经发生转移的可能性较大。此时，尽可能对于右肺中叶的结节做局部切除。（因为，如果术中证实中叶病变已经发生转移，即使做肺叶切除也不能达到根治性切除的目的，在这种情况下最好选择在最小创伤的前提下的病灶切除）
当然，患者毕竟已经78岁，如果不能承受全麻的胸腔镜手术，建议对右肺中叶1.2cm的肺结节做穿刺检查，然后再决定下一步的治疗方案。
另外，值得注意的是，患者进行PET-CT检查发现，结节均无FDG异常摄取（FDG是一种葡萄糖类似物，恶性肿瘤细胞由于代谢旺盛，对葡萄糖的需求增加。因此，在PET-CT检查中，结节对FDG的摄取越多，恶性的可能性越大），这是否说明结节都是良性的？其实，这是一个误区。要知道，PET-CT并不是万能的，也存在一定的假阴性，也就是说，即便FDG没有异常摄取，结节依然有可能是恶性的。而且对于直径在8毫米以下的右肺下叶肺结节，做这种检查没有意义，因为即便是高度恶性肿瘤的转移病灶，这时也不会出现FDG异常摄取。而对于直径在8毫米以上的肺结节，就像案例中1.2cm的肺结节，由于它属于磨玻璃样结节，可能该结节刚刚开始变化，此时也会出现FDG没有异常摄取的现象。当然，等到磨玻璃样结节发展到后期，估计会有FDG异常摄取的。
苏雷 主任医师
首都医科大学宣武医院 胸外科
